25-05-2017

Sucesos iniciadores

Deficiencias en la ejecución de una orden de trabajo

Durante el turno de noche del día 21 de mayo se procedió a la ejecución de una Orden de Trabajo (OT) para cortar y soldar una tubería de 4 pulgadas del sistema de recogida de drenajes del edificio de turbina de la unidad I. Dicha OT se realizó con el descargo de todo el sistema secundario que asegura el vaciado y drenaje de los sistemas. Tras el corte de la tubería, el titular decidió priorizar la ejecución de otros trabajos emergentes por lo que se pospuso la reposición del tramo de tubería cortado. Este hecho no quedó señalizado de ninguna forma en planta ni fue comunicado a la sala de control, al considerar que el descargo garantizaba que el secundario estaba drenado. El día 22 de mayo se realizó la prueba hidráulica de un calentador. Tras esta se abrió la válvula de drenaje del mismo y debido al corte de la tubería descrito anteriormente, el agua cayó en la sala de las barras eléctricas 5A y 6A. La entrada de agua produjo faltas eléctricas en el interior de las cabinas de la barra 6A. Debido a la elevada intensidad, se produjeron deflagraciones que generaron humo procedente de la degradación del material aislante, lo que activó el sistema de detección de incendios. El suceso produjo la pérdida de suministro eléctrico exterior, por disparo de los transformadores de arranque a consecuencia de las faltas eléctricas mencionadas, lo que inició la secuencia de arranque del generador diésel de emergencia B (GD-B) que acopló a la barra 9A alimentando a las cargas requeridas según diseño. El titular incumplió el Manual de Garantía de Calidad en su capítulo 14, al mantener un tramo de tubería cortado sin dejar constancia de su situación.

El hallazgo está asociado al atributo del comportamiento de los equipos del pilar de seguridad de sucesos Iniciadores. Para valorar la importancia para la seguridad del hallazgo, se comprueba que no se ha perdido ninguna función de seguridad, ni se ha perdido ningún tren de sistemas de seguridad con el incidente, por lo que el hallazgo se clasifica como VERDE. El Componente Transversal causante del hallazgo es el de planificación y coordinación del trabajo (CT-4) ya que en la organización faltó la percepción de que el descargo del sistema secundario no posibilitaba, por sí mismo, la realización de cualquier trabajo sin que fuese necesario contrastar las posibles implicaciones de su coincidencia temporal con otros trabajos. Tal visión de la compatibilidad general de las actividades es particularmente importante en las paradas para recarga.

CSN

30-06-2017

Sistemas de mitigacion

Existencia de un andamio sin evaluar la seguridad de su instalación sobre una bomba de carga en funcionamiento

Estando en servicio la bomba de carga del tren A, la inspección observó que se estaba montando un andamio dentro del cubículo de la misma. El tubo del andamio estaba sobre una porción muy pequeña pero descubierta del rotor de la bomba que estaba en funcionamiento, desprovisto de protección, que en caso de caída habría provocado problemas de funcionamiento de la bomba. Tanto en la sala de control como en el Centro de Coordinación de la Recarga (CCR) desconocían el trabajo y por consiguiente no se había evaluado la colocación del andamio en esos momentos. El trabajo se estaba ejecutando en una fecha no acorde con la de inicio y fin que figuraba en la correspondiente orden de trabajo. El titular incumplió el procedimiento sobre gestión de andamios/plataformas de trabajo, ya que no se había evaluado la posición del andamio ni se había avisado a sala de control y al CCR de su colocación.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación, para asegurar la disponibilidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores con el fin de evitar consecuencias indeseadas de indisponibilidad de equipos. Para valorar la importancia del incumplimiento se considera que no implicó la pérdida total de la función de seguridad de la bomba de carga para el caso de terremotos, inundaciones y condiciones atmosféricas severas en que se pudiera producir la caída del andamio y dañar algún componente de seguridad de la bomba, porque el andamio fue inmediatamente retirado a petición de la inspección. El Componente Transversal afectado es el de planificación y coordinación de los trabajos (CT-4), ya que no se comunicó a sala de control ni al CCR de la colocación de un andamio sobre un equipo de seguridad en funcionamiento, no habiendo coordinación entre todos los servicios de la planta para mantener la seguridad nuclear.

CSN

29-09-2017

30-06-2017

Sistemas de mitigacion

Incumplimientos reiterados de la instrucción técnica del CSN sobre cualificación de equipos y componentes

El 24/05/17, el titular instaló dos pasamuros convencionales en las líneas de la unidad de aire acondicionado de emergencia del generador diésel A, con el objetivo de reparar una fuga en los pasamuros de instrumentación para medir la presión. Los pasamuros instalados no estaban cualificados como de seguridad según se requería. El titular concluyó que existía una expectativa razonable de operabilidad basado en la experiencia anterior de un caso similar. Por otra parte, en la recarga número 25 se instalaron 50 amortiguadores hidráulicos con materiales que no eran de seguridad en contra de lo requerido. El titular incumplió lo establecido en la Instrucción Técnica del CSN sobre cualificación de componentes y repuestos, ya que se ha instalado un repuesto en equipos de seguridad sin haber llevado a cabo previamente el adecuado proceso de dedicación para verificar que pueden ser utilizados como de seguridad.

El pilar afectado por el hallazgo es el de sistemas de mitigación. El titular hizo una evaluación de seguridad concluyendo que existía una expectativa razonable de operabilidad del generador diésel de emergencia y de los amortiguadores hidráulicos, por lo que el hallazgo tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El Componente Transversal afectado por el hallazgo es el de resolución de problemas y áreas de mejora (CT-12), ya que las acciones propuestas para resolver las deficiencias no cumplían con lo establecido en la IT del CSN.

CSN

29-09-2017

30-06-2017

Sistemas de mitigacion

Entrada de agua en cabinas de alarmas de sala de control por la falta de una junta

El 29/05/17 se observó en la sala de control un derrame de agua en la zona de las cabinas de alarmas provocado por un malfuncionamiento de un humidificador. Este hecho generó la aparición de alarmas erráticas en los paneles de alarmas AL-20 y 21. El personal de mantenimiento eléctrico procedió a secar los contactos mojados en la cabina afectada, y se observó que en la puerta faltaba la parte superior de la junta de aislamiento que habría impedido la entrada de agua. El titular falló en no corregir una situación adversa a la calidad, ya que no existe una gama de mantenimiento de la junta de las cabinas de alarmas que de haberse llevado a cabo correctamente habría impedido la entrada de agua en las mismas.

El pilar afectado es el de sistemas de mitigación. Como plan de contingencia ante el incidente el titular estableció rondas de auxiliares de operación y de bomberos para cubrir la pérdida de las alarmas afectadas. Además, se disponía de información a través del sistema SAMO. Por lo tanto, el hallazgo no provocó la pérdida de ninguna función de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad por lo que se categoriza como verde. El Componente Transversal afectado es el de identificación de problemas y áreas de mejora (CT-10), ya que no se identificó correctamente la necesidad de realizar un mantenimiento preventivo de las juntas de las cabinas de alarmas.

Autorrevelado

29-09-2017

31-03-2017

Sistemas de mitigacion

Inoperabilidad del generador diésel A por error a la hora de gestionar un descargo

Durante la colocación de un descargo en el sistema de aire de arranque del generador diesel A (GDA) de la unidad I, el auxiliar de operación confundió las válvulas que constituían el límite del descargo dejando abiertas unas válvulas que deberían haber estado cerradas, lo que provoco la despresurización de los tanques de aire de arranque. En sala de control apareció la alarma de baja presión en el aire de arranque pero el turno de operación no la consideró creíble porque pensaba que era consecuencia del descargo que se estaba realizando. Finalmente, fue el personal de mantenimiento el que advirtió a sala de control de que los tanques se habían despresurizado. El tiempo total que duró la inoperabilidad inadvertida del GDA fue de 2 horas y 35 minutos. El titular incumplió el procedimiento de supervisión de operación, que establece que los descargos relacionados con la seguridad colocados y retirados por los auxiliares, siempre que sea posible, serán controlados por los supervisores siguiendo el programa de supervisión. En este caso dicha supervisión no fue realizada.

El incumplimiento afecta negativamente al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar la importancia para la seguridad del incumplimiento hay que tener en cuenta que no supuso la pérdida real de un sistema de mitigación ya que el tren A estaba operable, tampoco supuso la pérdida de un tren de seguridad durante un tiempo mayor del permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF), ni la pérdida real de la función de uno o más trenes de equipos no incluidos en ETF pero considerados como significativos para el riesgo. Por ello el hallazgo se considera de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado fue el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5), ya que no se realizó una adecuada supervisión en la colocación del descargo en el GDA y por lo tanto no se pudo detectar a tiempo el error cometido por el auxiliar que supuso su inoperabilidad inadvertida.

CSN

30-06-2017

26-04-2016

Sistemas de mitigacion

Deficiencia en una entrada en el Programa de Acciones Correctoras (PAC)

Durante la inspección, se revisó la documentación relativa a una orden de trabajo (OT) consistente en realizar una inspección visual remota del colector de entrada al cambiador de calor de refrigeración de salvaguardias tecnológicas el 26/08/14. El titular informó de que no se había realizado la inspección visual porque cuando fueron a inspeccionar el cambiador del sistema de agua de refrigeración de salvaguardias tecnológicas ya se había cerrado. El titular no había abierto ninguna entrada al PAC asociada al hecho de no haber ejecutado la inspección visual. Por lo tanto, el titular no realizó un trabajo programado por falta de coordinación entre las áreas implicadas: el cambiador se cerró antes de haber hecho la inspección visual. Con este trabajo no ejecutado se incumplió el procedimiento que permite un control de trabajos no tramitados incluyendo órdenes de trabajo cerradas sin realizar el trabajo para las que indica que serán presentadas periódicamente a los responsables de las distintas unidades operativas de la central para su verificación, aceptación y recogida de observaciones. El propio ejecutor debiera haber notificado el hecho y no lo hizo, por lo que no se siguió el procedimiento aplicable en su apartado de identificación de entradas al PAC en actividades rutinarias.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Hay que tener en cuenta que el incumplimiento no es una deficiencia que afecte al diseño o cualificación de los cambiadores, ni supone una pérdida real de un sistema o función de seguridad. El hallazgo tampoco supone una pérdida real de al menos un tren de una función de seguridad por un tiempo mayor que el total permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF). Finalmente, el incumplimiento no supone una pérdida real de la función de uno o más trenes de equipos no incluidos en las ETF pero que son importantes para el riesgo de la instalación. Por ello, el hallazgo tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado es el CT5, prácticas de trabajo y supervisión, ya que el ejecutor del trabajo no tuvo en cuenta la documentación disponible usándola de la forma prevista, es decir, cumplimentando el anexo correspondiente a controles de calidad sobre el recubrimiento aplicado. Tampoco se llevó a cabo una supervisión de los trabajos que permitiera detectar si dichos controles de calidad se habían ejecutado o no.

CSN

26-04-2016

Sistemas de mitigacion

Ausencia de apertura de una Condición Anómala (CA) ante una situación degradada de las válvulas de la balsa de salvaguardias.

La Inspección revisó la entrada al Programa de Acciones Correctoras (PAC) del 06/07/15 según la cual la válvula de referencia VM4323 no abrió durante la realización de la prueba de accionamiento. Tras el fallo en la prueba, el titular declaró inoperable la válvula situación en la que estuvo unos 14 días. Se trata de las válvulas motorizadas que están ubicadas una en cada colector de bajada de agua desde la balsa de salvaguardias a los pozos de las torres de refrigeración del sistema de salvaguardias y están alimentadas desde el mismo tren eléctrico. La función de dichas válvulas (dos por cada tren) es doble: deben permanecer abiertas para asegurar el paso de caudal de agua de la balsa a los pozos de las torres de refrigeración y deben ser capaces de cerrar para aislar los colectores en caso de rotura de los mismos. Las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF) vigentes requieren únicamente la comprobación de que las válvulas pueden abrir para asegurar el paso de caudal hacia las torres de refrigeración. La Inspección comprobó que desde el 6 al 24 de julio, el titular ejecutó mediante una orden de trabajo de mantenimiento correctivo diferentes actividades de reparación de la válvula sin que en ningún momento acordara abrir una condición anómala. La válvula VM4325 quedó abierta y sin alimentación eléctrica, por lo que este equipo de seguridad estuvo durante un tiempo en una condición degradada. Además, la Inspección identificó que con las dos válvulas inoperables no se cumplen las hipótesis del diseño del sistema que requieren dos válvulas en serie en cada colector alimentadas desde trenes eléctricos distintos y con capacidad de cierre remoto desde sala de control para el caso de rotura de dicho colector. El procedimiento para el tratamiento de condiciones anómalas de estructuras, sistemas o componentes de ANAV define la condición degradada como aquella situación en la que un sistema o componente ha experimentado una pérdida de calidad o su capacidad funcional está reducida. El titular incumplió su procedimiento ya que con las válvulas VM4323 y VM4325 en condición degradada no abrió la correspondiente Condición Anómala (CA).

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Hay que resaltar que, a pesar del incumplimiento, la función de seguridad de suministro de agua a las torres de refrigeración de salvaguardias permaneció asegurada al mantener en todo momento en posición abierta las válvulas afectadas por los trabajos de mantenimiento. Para valorar el hallazgo hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida de una función de seguridad, ni de un sistema completo de seguridad o de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor que el permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por lo que tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

26-04-2016

Sistemas de mitigacion

Deficiencia detectada en una orden de trabajo relativa a una inspección a un cambiador de calor.

Durante la inspección se revisó la documentación generada por una orden de trabajo consistente en realizar una inspección de la caja de agua de un cambiador de calor a través del drenaje del mismo. El cambiador tenía dos tubos taponados. En esta inspección el titular detectó que uno de ellos estaba caído y ambos se sustituyeron por nuevos. Para validar los nuevos tapones como componentes con la misma cualificación que los sustituidos el titular entregó la Orden de Trabajo (OT) en la que se incluye información del suministrador validando el uso de los nuevos tapones de tipo expansible, suministrados a la central en 2005. La Inspección revisó el listado de entradas al Programa de Acciones Correctoras (PAC) asociadas a los elementos aludidos sin encontrar ninguna asociada a este aspecto de tapones caídos o a lo indicado por el suministrador respecto a que los colocados no fueron suministrados por él. Entre los aspectos a considerar como criterio de inclusión en el PAC está el que existan discrepancias entre los requerimientos especificados para los materiales y los existentes. El titular no ha cumplido con este criterio de inclusión ya que la detección de tapones que no son del mismo suministrador sería una No Conformidad (NC).

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar el hallazgo hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida de una función de seguridad, ni de un sistema completo de seguridad o de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor que el permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por lo que tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado es el CT1, toma de decisiones, ya que el ejecutor de la orden de trabajo encontró unos tapones en el cambiador que no son reconocidos por el suministrador que indica que se deben utilizar otros tapones. Si bien el ejecutor valida el uso de los nuevos tapones no se traslada esta información a documento alguno excepto la propia orden de trabajo. Por tanto, siendo una condición inesperada no se trasladó la misma a los niveles organizativos adecuados que pudieran haber identificado que se debía realizar un análisis a otros componentes por extensión de la misma causa, así como identificar la necesidad de evaluar el proceso de suministro de tapones.

CSN

30-09-2016

Sistemas de mitigacion

Modificación de diseño que conecta por error paneles de alarmas de ambas unidades.

Al parar el tren B de la unidad de ventilación de la sala de equipos eléctricos, en el grupo II, se produjo un transitorio con los paneles anunciadores. En ambos grupos se observó la parada no programada de un interruptor de alimentación eléctrica, y se activaron las alarmas de fallos de la alimentación eléctrica en los paneles anunciadores correspondientes. La coincidencia en el tiempo de los dos transitorios provocó que el titular pensase que existía algún punto en común de conexión entre los sistemas eléctrico de ambas unidades y que no existía la requerida independencia eléctrica. El titular encontró que la interconexión de los sistemas eléctricos de 125 V de corriente continua de ambos grupos era debida a un error de cableado introducido en la modificación de diseño del sistema sísmico de alarmas contra incendios, que es común para ambos grupos. La modificación de diseño dejó comunicados los paneles PA-31 de ambos grupos a través de dos paneles locales. Así, la detección de una anomalía o defecto en las bombas del sistema de contra incendios generaba la mencionada señal de alarma. El titular consideró que la causa raíz que provocó el transitorio de alarmas en el grupo I se debió a un error en el diseño de la modificación de diseño que permitió la existencia de puntos en común entre los circuitos de alarmas del sistema contra incendios sísmico de 125Vcc del grupo I con el grupo II. Se incumple lo establecido en el procedimiento de gestión de cambios de diseño ya que en ninguna de las fases desarrolladas en dicho procedimiento se detectó el error en el diseño de la modificación que permitió la existencia de puntos en común entre los circuitos de alarmas de ambas centrales.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Hay que tener en cuenta que el hallazgo no ha supuesto la pérdida de una función de seguridad, ni de un sistema completo de seguridad o de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor que el permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por lo que tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado es el CT4, planificación y coordinación del trabajo, ya que no existió una buena coordinación entre todos los grupos de la planta para detectar un error en el diseño de la modificación que permitió la existencia de puntos en común entre los circuitos de alarmas del contraincendios sísmico de 125 Vcc de ambos grupos.

Autorrevelado

16-12-2016

30-06-2017

Protección radiológica ocupacional

Incumplimiento de las instrucciones del Permiso de Trabajo con Radiaciones (PTR)

El 13/05/17 la inspección accedió a la entrada de la zona de los lazos del circuito primario en el edificio de contención para comprobar que se cumplía lo indicado en la señalización de estos cubículos. En esos momentos la señalización existente era de zona de acceso prohibido. Justo en ese momento se produjo la llegada de unos trabajadores y un técnico de Protección Radiológica (PR) que se dispusieron a entrar al cubículo. La inspección les solicitó el permiso de trabajo con radiaciones y comprobó que no tenían el permiso necesario para poder acceder a esa zona. Se comunicó esta situación al técnico de PR, y se impidió el paso a los trabajadores hasta que se hubiera reclasificado la zona o tuvieran un PTR que les permitiese acceder a la misma. El titular incumplió lo establecido en el procedimiento para obtener el permiso de trabajo con radiaciones que establece que es necesario disponer de un PTR específico para las entradas en zonas de acceso prohibido y zonas de permanencia reglamentada.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de protección radiológica ocupacional para asegurar la adecuada protección de la salud y seguridad de los trabajadores por exposición a la radiación. Teniendo en cuenta que el incumplimiento no ha supuesto una sobrexposición real ni potencial a ningún trabajador, ni ha sido un incumplimiento del programa ALARA, ni un fallo del sistema de determinación de la dosis de radiación a un trabajador el hallazgo se categoriza como verde. El Componente Transversal afectado es el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5) ya que ni el técnico de PR ni los trabajadores se cuestionaron la entrada a una zona de acceso prohibido sin disponer de un PTR específico.

CSN

29-09-2017

31-03-2017

Protección radiológica del público

Entrada de resinas en el sistema de efluentes líquidos

Durante la descarga del tanque de vigilancia de desechos líquidos de drenaje de suelos, se produjo alarma por alta radiación en el monitor de vigilancia de desechos líquidos TR-2109, aislándose automáticamente la descarga. A raíz del suceso, el titular inició una campaña de limpieza de varios tanques del sistema de tratamiento de efluentes líquidos y en su interior encontró resinas que producían puntos calientes de hasta 10mSv/h. Tras el suceso, el titular ha iniciado una campaña de investigación del origen de las resinas. No obstante, de cara a la identificación de este hallazgo, la inspección asume que la presencia de las resinas es debida a mal funciones o alineamientos incorrectos producidos durante las maniobras de esponjamiento y cambio de resinas de los desmineralizadores. La entrada de resinas podría haberse evitado mediante la inclusión de maniobras y precauciones en los procedimientos de operación aplicables a estas tareas. Debido a esto, se considera que el titular ha fallado en no corregir una situación adversa para la calidad.

El incumplimiento se considera un hallazgo porque ha supuesto la presencia inadvertida de resinas en el sistema de efluentes líquidos. Este hecho supone una posible emisión de material radiactivo al exterior no prevista en el Manual de Cálculo de Dosis al Exterior (MCDE), viéndose por ello afectado negativamente el objetivo del pilar de seguridad de protección radiológica del público. Para valorar la importancia para la seguridad del hallazgo hay que tener en cuenta que el monitor de vigilancia de desechos líquidos TR-2109 aisló la descarga tan pronto detectó material radiactivo en el sistema. Incluso asumiendo que debido al diseño del sistema (la válvula de aislamiento está situada antes del monitor) el aislamiento no hubiera sido completo, el suceso no hubiera supuesto la liberación de material radiactivo en cantidades suficientes para superar una dosis al público superior a 50 microSv, por lo que el hallazgo se clasifica como verde. El componente transversal afectado es el de identificación de problemas y áreas de mejora (CT-10), ya que no se identificó correctamente la posibilidad de entrada de resinas al sistema de tratamiento de desechos líquidos por maniobras durante el trasvase de resinas gastadas y no se incorporaron medidas preventivas para evitarlo.

Autorrevelado

30-06-2017