09-06-2016

Sucesos iniciadores

Dilución incontrolada de boro producida durante la carga de combustible.

Durante el proceso de carga de combustible en la recarga de la unidad II, apareció en la sala de control la alarma de bajo nivel en la piscina de combustible gastado. El turno de operación en servicio, siguiendo el libro de alarmas, utilizó una instrucción de fallo para reponer el nivel de agua en la piscina. Aunque dicha instrucción contempla varias alternativas para reponer dicho nivel, se utilizó una no contemplada en la misma y que tampoco estaba permitida por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF) de la central. El resultado de la maniobra fue un aporte de agua desmineralizada a la piscina que provocó una dilución de boro en la misma. En ese momento, la piscina de combustible gastado y la cavidad de recarga donde se encuentra el reactor están comunicadas y llenas de agua borada hasta un nivel especificado. También se incumplió la acción requerida por las ETF ante una disminución de la concentración de boro en la piscina. El problema de la dilución de boro fue constatado por el siguiente turno de operación y se identificó fuera del tiempo requerido para tomar acciones. En este incidente se identifican dos incumplimientos: 1. Un aporte de agua desmineralizada al sistema de refrigeración del reactor mediante un alineamiento no autorizado ni previsto en los procedimientos. 2 El titular disponía de datos aportados por la unidad de Química que indicaban que durante la carga de combustible, la concentración de boro en el sistema de refrigeración del reactor estaba por debajo de lo establecido. Sin embargo, el turno de operación no dio crédito a la información que proporcionaba el personal de Química, por lo que la central estuvo durante unas horas en el RCS con los valores de concentración de boro por debajo de lo requerido en las ETF, sin actuar según lo establecido para esos casos.

Los incumplimientos se consideran un solo hallazgo que afecta al pilar de seguridad de sucesos iniciadores. Para valorar su importancia para la seguridad hay que tener en cuenta que cuando tuvo lugar el incidente de dilución de boro en el sistema de refrigeración del reactor, el núcleo del reactor estaba parcialmente cargado en la vasija , y aunque es posible que se pudiera producir un suceso similar al ocurrido con el núcleo totalmente cargado dentro de la vasija, el tiempo disponible para que este hecho tenga lugar es pequeño, además la estrategia de establecer un camino de boración de emergencia según la instrucción de operación de fallo utilizada ante la aparición de la alarma de alto flujo en parada no se ve significativamente afectada por las desviaciones identificadas en el hallazgo. Por todo ello, el hallazgo tiene muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde. Los componentes transversales afectados son el CT2, recursos, debido a la falta de formación del personal de sala de control ya que produjo la apertura deliberada de una válvula enclavada cerrada como requisito de las ETF, y el CT9, políticas y estrategias orientadas a la seguridad, ya que la sección de química detectó que la concentración de boro había disminuido comunicándolo a la sala de control, pero ni el turno de operación ni el personal de la sección de química fueron conscientes de estar en una situación no permitida por las ETF.

CSN

09-06-2016

31-12-2016

Sistemas de mitigacion

Taponamiento de la estación automática de agua pulverizada en la chimenea de cables

El 31/10/16, durante la realización de una orden de trabajo para el cambio de la junta de cierre de la válvula automática de la estación de agua pulverizada en la chimenea de cables, el titular detectó la presencia de tapones de plástico en el colector de entrada y salida. Esa estación de agua pulverizada tiene como función proteger en caso de incendio a la chimenea de cables que son parte de las estructuras, sistemas y componentes importantes para la seguridad. De la información aportada por el titular, se deduce que lo más probable fue que los tapones se hubieran dejado puestos durante la aplicación de una modificación de diseño, que fue ejecutada hace unos 7 años y que los citados tapones habrían producido una obstrucción que en caso de demanda de actuación real del sistema para extinguir un incendio habría afectado al caudal suministrado por la estación de agua pulverizada. El titular ha incumplido lo establecido en el manual de requisitos de operación de protección contra incendios en lo que se refiere a la disponibilidad de los sistemas de aerosoles automáticos de agua pulverizada. También se especifica que si uno o más sistemas automáticos de agua pulverizada no están funcionales en áreas desprotegidas fuera de contención, donde puedan ser dañados componentes necesarios para la parada segura de la central en caso de incendio, se debe establecer en el plazo de una hora una vigilancia de incendios continua, con equipo de extinción de incendios de apoyo. El componente transversal afectado es el de prácticas de trabajo y supervisión, ya que no se realizó correctamente la instalación de la válvula automática de una estación de agua pulverizada y no hubo una supervisión adecuada para detectar que no se quitaban los tapones existentes en la misma.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación de asegurar la disponibilidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas de disponibilidad de equipos. Teniendo en cuenta que es muy improbable que como consecuencia de un sismo los materiales sueltos pudieran chocar y dañar las bombas de los dos trenes del sistema de componentes el hallazgo se considera de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. 

Autorrevelado

31-12-2016

Sistemas de mitigacion

Inoperabilidad del generador diesel de emergencia B por fallo en la regulación de la tensión

El 17/10/16 se ejecutó el procedimiento de vigilancia periódica de operabilidad del Generador Diésel B (GD-B). Una vez conseguidas las condiciones nominales y acoplado a la red eléctrica se observó desde sala de control y el panel local una subida brusca de potencia reactiva del alternador del GD-B y disparo del interruptor de acoplamiento del GD-B a la barra 9A al actuar la protección del relé 49 de imagen térmica del alternador. Inmediatamente se procedió a la parada del GD-B y se declaró inoperable. Cuando el GD-B está acoplado a la red eléctrica el control de potencia reactiva se hace desde el regulador de tensión. Una referencia errónea en la consigna de tensión podría provocar variaciones en la potencia reactiva del alternador. Por este motivo se sospechó que el fallo observado podría estar relacionado con el regulador de tensión. Se realizó un arranque con el regulador de tensión desconectado para comprobar que la bobina trifásica funcionaba correctamente. Esta bobina es la encargada de llevar al GD-B a la tensión natural cuando se produce un fallo del regulador de tensión. Sin embargo, se observó que la tensión registrada era de 7800 Vca (corriente alterna), superior en un 2,6% al establecido por el fabricante del equipo y fuera del rango establecido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF) que es de 6900 Vca ± 10%. Este hecho ya constaba en una orden de trabajo de fecha de septiembre del 2010, por lo que se considera que es una condición adversa a la calidad ya conocida previamente por el titular. El titular sabía que la tensión registrada en la bobina trifásica era superior a la establecida por el fabricante del equipo en un 2,6% y que estaba fuera del rango establecido por las ETF y no reguló dicha tensión antes de un posible fallo del regulador de tensión, lo que provocó la inoperabilidad del GD-B. El componente transversal afectado es el de identificación de problemas y áreas de mejora.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación de asegurar la disponibilidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas de disponibilidad de equipos. Teniendo en cuenta que es muy improbable que como consecuencia de un sismo los materiales sueltos pudieran chocar y dañar las bombas de los dos trenes del sistema de componentes el hallazgo se considera de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde.  

Autorrevelado

30-09-2016

Sistemas de mitigacion

Modificación de diseño que conecta por error paneles de alarmas de ambas unidades.

Al parar el tren B de la unidad de ventilación de la sala de equipos eléctricos, en el grupo II, se produjo un transitorio con los paneles anunciadores. En ambos grupos se observó la parada no programada de un interruptor de alimentación eléctrica, y se activaron las alarmas de fallos de la alimentación eléctrica en los paneles anunciadores correspondientes. La coincidencia en el tiempo de los dos transitorios provocó que el titular pensase que existía algún punto en común de conexión entre los sistemas eléctrico de ambas unidades y que no existía la requerida independencia eléctrica. El titular encontró que la interconexión de los sistemas eléctricos de 125 V de corriente continua de ambos grupos era debida a un error de cableado introducido en la modificación de diseño del sistema sísmico de alarmas contra incendios, que es común para ambos grupos. La modificación de diseño dejó comunicados los paneles PA-31 de ambos grupos a través de dos paneles locales. Así, la detección de una anomalía o defecto en las bombas del sistema de contra incendios generaba la mencionada señal de alarma. El titular consideró que la causa raíz que provocó el transitorio de alarmas en el grupo I se debió a un error en el diseño de la modificación de diseño que permitió la existencia de puntos en común entre los circuitos de alarmas del sistema contra incendios sísmico de 125Vcc del grupo I con el grupo II. Se incumple lo establecido en el procedimiento de gestión de cambios de diseño ya que en ninguna de las fases desarrolladas en dicho procedimiento se detectó el error en el diseño de la modificación que permitió la existencia de puntos en común entre los circuitos de alarmas de ambas centrales.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Hay que tener en cuenta que el hallazgo no ha supuesto la pérdida de una función de seguridad, ni de un sistema completo de seguridad o de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor que el permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por lo que tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado es el CT4, planificación y coordinación del trabajo, ya que no existió una buena coordinación entre todos los grupos de la planta para detectar un error en el diseño de la modificación que permitió la existencia de puntos en común entre los circuitos de alarmas del contraincendios sísmico de 125 Vcc de ambos grupos.

Autorrevelado

16-12-2016

26-04-2016

Sistemas de mitigacion

Ausencia de apertura de una Condición Anómala (CA) ante una situación degradada de las válvulas de la balsa de salvaguardias.

La Inspección revisó la entrada al Programa de Acciones Correctoras (PAC) del 06/07/15 según la cual la válvula de referencia VM4323 no abrió durante la realización de la prueba de accionamiento. Tras el fallo en la prueba, el titular declaró inoperable la válvula situación en la que estuvo unos 14 días. Se trata de las válvulas motorizadas que están ubicadas una en cada colector de bajada de agua desde la balsa de salvaguardias a los pozos de las torres de refrigeración del sistema de salvaguardias y están alimentadas desde el mismo tren eléctrico. La función de dichas válvulas (dos por cada tren) es doble: deben permanecer abiertas para asegurar el paso de caudal de agua de la balsa a los pozos de las torres de refrigeración y deben ser capaces de cerrar para aislar los colectores en caso de rotura de los mismos. Las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF) vigentes requieren únicamente la comprobación de que las válvulas pueden abrir para asegurar el paso de caudal hacia las torres de refrigeración. La Inspección comprobó que desde el 6 al 24 de julio, el titular ejecutó mediante una orden de trabajo de mantenimiento correctivo diferentes actividades de reparación de la válvula sin que en ningún momento acordara abrir una condición anómala. La válvula VM4325 quedó abierta y sin alimentación eléctrica, por lo que este equipo de seguridad estuvo durante un tiempo en una condición degradada. Además, la Inspección identificó que con las dos válvulas inoperables no se cumplen las hipótesis del diseño del sistema que requieren dos válvulas en serie en cada colector alimentadas desde trenes eléctricos distintos y con capacidad de cierre remoto desde sala de control para el caso de rotura de dicho colector. El procedimiento para el tratamiento de condiciones anómalas de estructuras, sistemas o componentes de ANAV define la condición degradada como aquella situación en la que un sistema o componente ha experimentado una pérdida de calidad o su capacidad funcional está reducida. El titular incumplió su procedimiento ya que con las válvulas VM4323 y VM4325 en condición degradada no abrió la correspondiente Condición Anómala (CA).

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Hay que resaltar que, a pesar del incumplimiento, la función de seguridad de suministro de agua a las torres de refrigeración de salvaguardias permaneció asegurada al mantener en todo momento en posición abierta las válvulas afectadas por los trabajos de mantenimiento. Para valorar el hallazgo hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida de una función de seguridad, ni de un sistema completo de seguridad o de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor que el permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por lo que tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

26-04-2016

Sistemas de mitigacion

Recubrimiento en un cambiador de calor sin el adecuado control de calidad.

Durante una inspección se revisaron los trabajos de mantenimiento sobre un cambiador de calor ejecutados mediante una Orden de Trabajo (OT) con la que se trataba de sanear y limpiar el interior de las cajas de agua. La Inspección revisó el informe de trabajo de la OT en el que se detalla la preparación superficial y posterior tratamiento de la misma con dos capas de pintura. El titular entregó a la Inspección el procedimiento de recubrimientos en equipos de la central en el que se incluyen los controles sobre el recubrimiento aplicado (espesores, tiempo, etc.) para las imprimaciones hechas con los productos manejados por el titular y establece que se rellene el anexo del procedimiento donde figuran los controles que se hacen al recubrimiento aplicado y en el que se debe incluir el control del espesor del mencionado recubrimiento. La Inspección comprobó que la OT no incluía ese anexo con los datos sobre el espesor aplicado, ensayos, tiempos de curado, etc. El titular incumplió el procedimiento de mantenimiento, reparación, ejecución y control de los recubrimientos en la central según el cual se debe incluir un anexo con el control del espesor de la imprimación y resto de capas aplicadas junto con el tiempo de curado, control de porosidad y adherencia entre otros parámetros.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar el hallazgo hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida de una función de seguridad, ni de un sistema completo de seguridad o de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor que el permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por lo que tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado es el CT5, prácticas de trabajo y supervisión, ya que el ejecutor del trabajo no tuvo en cuenta la documentación disponible usándola de la forma prevista, es decir, cumplimentando el anexo correspondiente a controles de calidad sobre el recubrimiento aplicado. Tampoco se llevó a cabo una supervisión de los trabajos que permitiera detectar si dichos controles de calidad se habían ejecutado o no.

CSN

30-09-2016

Sistemas de mitigacion

En junio de 2016, durante la recarga, el titular ejecutó una modificación de diseño por la que se sustituyeron las unidades de ventilación de la sala de equipos eléctricos de la cota 42.50 del edificio auxiliar. Después de realizada la sustitución y coincidiendo con la época de máximas temperaturas exteriores registradas en el emplazamiento, se produjeron 10 paradas automáticas de las unidades de ventilación, lo que llevó a superar el criterio de fiabilidad establecido en la Regla de Mantenimien

En junio de 2016, durante la recarga, el titular ejecutó una modificación de diseño por la que se sustituyeron las unidades de ventilación de la sala de equipos eléctricos de la cota 42.50 del edificio auxiliar. Después de realizada la sustitución y coincidiendo con la época de máximas temperaturas exteriores registradas en el emplazamiento, se produjeron 10 paradas automáticas de las unidades de ventilación, lo que llevó a superar el criterio de fiabilidad establecido en la Regla de Mantenimiento de la central (RM). Las citadas paradas tuvieron lugar entre el 10/07/16 y el 16/08/16. Tras sustituir el interruptor de alimentación del compresor de las unidades de ventilación, por otro de mayor intensidad, el problema quedó solventado. Pese al elevado número de paradas de las unidades, el titular no realizó ninguna evaluación de operabilidad ni se planteó la apertura de una condición anómala. Esto supone un incumplimiento de lo establecido en el procedimiento de determinaciones de operabilidad y condiciones anómalas de estructuras, sistemas o componentes que indica que los componentes que tengan su fiabilidad reducida deberán considerarse degradados o no conformes y se deberá evaluar su operabilidad.

El hallazgo está asociado al pilar de seguridad de sistemas de mitigación y está relacionado con la operabilidad, disponibilidad, fiabilidad, o función de un sistema o un tren de un sistema de mitigación. El hallazgo tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde ya que no se ha producido la pérdida de ninguna función de seguridad ni de ningún sistema completo de seguridad. El componente transversal afectado es el CT1, toma de decisiones, ya que no se tomó la decisión por parte de ningún responsable de la organización de evaluar la operabilidad de las unidades de ventilación a pesar de los numerosos fallos que registraron.

CSN

16-12-2016

26-04-2016

Sistemas de mitigacion

Falta de pruebas post mantenimiento antes de devolver a operable un transmisor de nivel.

Durante la inspección se revisaron las órdenes de trabajo y entradas al Programa de Acciones Correctoras (PAC) asociadas al transmisor de medida de nivel de agua en la torre de refrigeración de salvaguardias. En esta revisión se observó que el 09/06/15 se abrió una entrada en el PAC por detectar fluctuaciones en la medida del transmisor. El 17/06/15 se consideró inoperable y mediante una orden de trabajo para mantenimiento correctivo se intervino en el trasmisor. Se sustituyeron diversos componentes y se devolvió a operable ese mismo día. Por lo tanto, existió un retraso de 8 días desde que se detectaron las fluctuaciones hasta que se intervino el componente para repararlo. Al día siguiente se declaró de nuevo inoperable tras observar que no se había solucionado el problema. Mediante otra Orden de Trabajo (OT) correctiva el 18/06/15 se cambió el módulo convertidor y se dejó en observación. El libro de sala de control consigna que ese día se retiró temporalmente el descargo, por lo que el transmisor quedaba operable y que mantenimiento continuaría trabajando al día siguiente sobre el mismo. El 19/06/15, al observar que el equipo había operado correctamente durante toda la noche, se realizó una prueba funcional al transmisor que dio por resuelto el problema. El equipo se declaró operable definitivamente el mismo día. El titular expuso a la inspección que el problema del transmisor fue que existía una deriva a tierra en el tapón del conector. Esta explicación quedó recogida en una entrada al PAC que no está vinculada con la primera entrada ni con las órdenes de trabajo utilizadas. No existe trazabilidad alguna entre la solución del problema y la entrada inicial al PAC y las OT asociadas a ésta. Las desviaciones detectadas son que, tras la intervención, el titular cerró la inoperabilidad del 17/06/15 sin ejecutar la prueba post mantenimiento sobre el componente. Sólo se hizo una prueba funcional y otra de vigilancia el día 19/06/15 tras tenerlo en observación toda la noche. Además, el titular consignó los trabajos correctivos de las ordenes de trabajo como preventivos. Finalmente, el titular resolvió el problema del transmisor sin reflejar dicha solución en la documentación asociada al trabajo. El titular ha incumplido su procedimiento por no establecer las pruebas post-mantenimiento necesarias para devolver el transmisor a operable.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar el hallazgo hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida de una función de seguridad, ni de un sistema completo de seguridad o de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor que el permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por lo que tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado es el CT12, resolución de problemas y áreas de mejora, ya que el personal llevó a cabo un mantenimiento sobre el transmisor no consideró necesario realizar prueba post-mantenimiento alguna.

CSN