30-09-2019

Sucesos iniciadores

Error en el aislamiento de una línea del sistema de aire comprimido

Durante las operaciones de descargo para resolver una incidencia en una línea del sistema de aire de servicios, por error humano, se aisló el subsistema de aire comprimido de los instrumentos del edificio de auxiliar, en lugar de aislar el aire de servicios. El error provocó el aislamiento de la línea de descarga del refrigerante del reactor y un transitorio de presión, que abrió una válvula de seguridad, quedando alineada la descarga hacia el tanque de alivio del presionador, cuyo nivel de agua aumento ligeramente.

Este hallazgo supone un incumplimiento del procedimiento de tramitación de permisos de trabajo que establece las normas a seguir para la autorización de la ejecución de trabajos sobre equipos de la central, detallando las funciones y responsabilidades del personal implicado. Este hallazgo tiene como componente transversal asociado EL DEL Prácticas de trabajo y supervisión, PUES Se considera que no se usaron adecuadamente LAS TÉCNICAS DE PREVENCIÓN DEL ERROR (AUTOCOMPROBACIÓN, VERIFICACIÓN) A LA HORA DE LA COLOCACIÓN DEL DESCARGO DE LA LINEA DEL SISTEMA DE AIRE DE SERVICIOS, Y QUE IMPACTA EN EL PILAR DE SEGURIDAD DE LOS SUCESOS INICIADORES, La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que el hallazgo fue autorrevelado, lo considera como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Autorrevelado

28-01-2020

16-10-2018

Sucesos iniciadores

Ausencia de apertura de condición anómala ante condición no analizada de inundaciones y no estanqueidad de ambas galerías del sistema.

Hallazgo 1. Se incumplieron procedimientos de control de posición de válvulas y control de descargos, el de alineamiento inicial del sistema de agua de salvaguardias tecnológicas, el procedimiento sobre válvulas bajo control administrativo y el procedimiento sobre tramitación de permisos de trabajo. Operación era conocedora de que no estaba enclavada cerrada, miembros de Operación creyeron que la válvula estaba cerrada y que no era posible su enclavamiento. Hallazgo 2. El titular no aportó ningún documento que justifique la máxima fuga entre galerías que se considera aceptable. Se incumple el procedimiento de determinaciones de operabilidad y condiciones anómalas de estructuras, sistemas y componentes y la Instrucción del CSN sobre requisitos aplicables a las modificaciones en las centrales nucleares. La ausencia de estanqueidad puesta de manifiesto en el momento de la inundación debería haber sido analizada y evaluada por el titular determinando la funcionalidad de la galería así como la funcionalidad del sistema, hasta corregir la falta de estanqueidad entre galerías. Adicionalmente el titular falló al no identificar el problema de comunicación entre galerías por ausencia de juntas de impermeabilización; y por tanto a la hora de establecer la operabilidad de ambos trenes desde el momento en que se puso en marcha el sistema.

Hallazgo 1. Teniendo en cuenta que el alineamiento incorrecto se produce en parada, se hace siguiendo el procedimiento de proceso de determinación de la significación para operaciones en parada, tras considerar que se ajusta a lo indicado en la lista de comprobación del reactor en parada, y no se ajusta a que los hallazgos requieran un análisis, se considera que, el hallazgo tiene muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. Se considera que, al no haber dejado la válvula en la posición requerida, enclavada cerrada, el persono trabajó de forma rigurosa, el componente transversal afectado es, prácticas de trabajo y supervisión. Hallazgo 2. Se realizó por el área especialista un análisis con un doble objetivo: determinar si la estanqueidad de las galerías es un requisito del diseño frente a inundaciones del sistema EJ, y, en caso afirmativo, valorar el impacto en el riesgo del hallazgo. La información adicional remitida por el Titular en relación con este asunto, ha sido revisada por el área especialista en el ámbito del análisis realizado. Se considera un hallazgo y se categoriza como VERDE dado que en la estanqueidad como requisito de diseño no se identifica ningún suceso iniciador derivado de la inundación en la galería del sistema EJ y que los instrumentos de caudal identificados, como relacionados con la seguridad, no implican acciones automáticas ni la pérdida de funciones de seguridad.

CSN

31-12-2019

Sistemas de mitigacion

Error en alineamiento válvula que comunica el edificio de combustible y el edificio de contención

La válvula de tajadera comunica el canal de transferencia con la cavidad de recarga. Dicha válvula fue retirada para realizar pruebas asociadas a la modificación del sistema de transferencia de combustible, con lo que quedaron comunicados el edificio de combustible con el edificio de contención. Durante el tiempo que la contención estuvo comunicada con el edificio de combustible se estableció un plan de contingencia para, en caso de ser necesario, recuperar la estanqueidad e integridad del edificio de contención. Finalizadas las pruebas, se cerró la citada válvula y se enclavó para que fuese imposible su manipulación inadvertida. Con posterioridad, durante las tareas de verificación de la cavidad de recarga y llenado del canal de transferencia con agua del tanque de recarga, se comprobó que dicha válvula estaba totalmente abierta, entrando agua sin llegar a mojar a los trabajadores que se hallaban en la cavidad.

Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos de tramitación de trabajo respecto de las personas encargadas de colocar y/o retirar las tarjetas del descargo correctamente y de verificar el estado de los componentes y/o equipos, en caso necesario. Este hallazgo tiene como componente transversal asociado el de las prácticas de trabajo y supervisión dado que no se usaron adecuadamente las técnicas de prevención del error (autocomprobación, verificación) a la hora de la colocación del descargo. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que el mencionado hallazgo conllevo una potencial degradación de la integridad de contención, durante el tiempo en el cual la válvula estuvo abierta a pesar de constar como cerrada y enclavada, considera que este hallazgo afecta al pilar de la integridad de las barreras como de muy baja significación para la seguridad y lo categoriza como de color verde.

Autorrevelado

31-03-2019

Sistemas de mitigacion

Retraso en el análisis de la operabilidad de la turbobomba del sistema de agua de alimentación auxiliar

El titular identificó durante la realización de una prueba, que la turbobomba del sistema de agua de alimentación auxiliar no podía pararse reduciendo las revoluciones de la turbina. La inspección ha comprobado que el titular no valoró, en los plazos contemplados en sus propios procedimientos, si esta anomalía cuestionaba la operabilidad del equipo en caso de accidente.

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación, pues el mismo ha supuesto una reducción de la fiabilidad del sistema de agua de alimentación auxiliar. Teniendo en cuenta los análisis posteriores realizados por el titular, en los que se analizaba el comportamiento de la turbobomba, la inspección concluye que el hallazgo no hubiera impedido su funcionamiento en caso de accidente, por lo que el hallazgo se valora como de muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde.

CSN

16-10-2018

Sistemas de mitigacion

Alineamiento del sistema de refrigeración de las bombas de carga no analizado

El titular mantenía un alineamiento en el sistema de refrigeración de las bombas de carga que permitía tener inadvertidamente una temperatura de aceite (lubricación de cojinetes de la bomba y multiplicador) inferior a los 15 ºC recomendadas por el fabricante. La inspección ha comprobado que el titular no valoró, en los plazos contemplados en sus procedimientos, si esta anomalía cuestionaba la capacidad del equipo para cumplir con su función en caso de accidente

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación, pues ha supuesto una reducción de la fiabilidad de las bombas de carga. Teniendo en cuenta los análisis posteriores realizados por el titular, en los que se demuestra que la temperatura del aceite nunca ha descendido de los 15 ºC, el hallazgo se valora como de muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde.

CSN

27-03-2019

Sistemas de mitigacion

Instalación de un componente con vida útil superada por falta de repuestos

Se han producido un fallo en una serie de video registradores asociados a la instrumentación post accidente situada en la sala de control. La pantalla de éstos había superado su la vida útil Según los procedimientos del titular, estos registradores deberían haberse sustituido en la última parada para recarga pero, debido a la falta de repuestos este mantenimiento preventivo, no se llevó a cabo incumpliéndose el programa de mantenimiento establecido

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo (ausencia de mantenimiento preventivo) afecta negativamente al pilar de seguridad de sistema de mitigación, puesto que ha producido el fallo de instrumentación post accidente. Teniendo en cuenta que en sala de control siempre ha habido instrumentación alternativa a la perdida como consecuencia del hallazgo, este se valora como de importancia para la seguridad entre baja y moderada, y se categoriza como verde.

CSN

16-10-2018

Sistemas de mitigacion

Inoperabilidad evitable de un sistema de seguridad

Los procedimientos del titular relacionados con la gestión del mantenimiento piden que tras haber finalizado el mismo, se realicen las necesarias pruebas post mantenimiento para garantizar que el equipo mantenido es capaz de realizar su función. La inspección ha comprobado que tras haber realizado el titular el mantenimiento correctivo y las correspondientes pruebas post mantenimiento sobre el trasmisor de caudal de impulsión de las bombas de salvaguardias tecnológicas, éste quedó con un “ruido” en la señal, muy superior a lo establecido en sus procedimientos. No obstante, consideró que el mismo estaba operable. Posteriormente fue necesaria una segunda intervención para reducir dicho “ruido”.

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de sistemas de mitigación, puesto que ha supuesto una inoperabilidad evitable de un equipo de seguridad. Teniendo en cuenta que el hallazgo no ha supuesto la pérdida del sistema, puesto que se tenía instrumentación alternativa, el hallazgo se valora como de muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde.

CSN

27-03-2019

Sistemas de mitigacion

Instalación de un componente con vida útil superada sin evaluación de seguridad

Se han producido un fallo en una serie de video registradores asociados a la instrumentación post accidente situada en la sala de control, los cuales habían superado la vida útil de la pantalla. Según los procedimientos del titular, en el momento en que decidió posponer la vida útil del componente, se debería haber evaluado las implicaciones que esta decisión tenía sobre los componentes no sustituidos.

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo (la ausencia de evaluación) afecta negativamente al pilar de seguridad de sistema de mitigación, puesto que ha producido el fallo de instrumentación post accidente. Teniendo en cuenta que en sala de control siempre ha habido instrumentación alternativa a la perdida como consecuencia del hallazgo, este se valora como

CSN

16-10-2018

Sistemas de mitigacion

Determinación de la temperatura máxima del sumidero final de calor aplicando un procedimiento inadecuado

La inspección ha comprobado que el procedimiento empleado por el titular durante las pruebas en las que se determina la temperatura de las balsas del sumidero final de calor, no contempla la metodología a utilizar para determinar la temperatura máxima producida, a pesar de que dicha temperatura es requerida por las especificaciones técnicas de funcionamiento aplicables al sumidero final de calor, como criterio de aceptación de la prueba.

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación puesto que produce una pérdida de fiabilidad del proceso de supervisión de las balsas del sumidero final de calor. Revisando los resultados de las pruebas, la inspección considera que la temperatura máxima nunca se ha superado por lo que el hallazgo se valora como de muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde.

CSN

16-10-2018

Sistemas de mitigacion

Pruebas de eficiencia de los cambiadores de calor del sumidero final de calor mal realizadas

La inspección ha comprobado que el titular, en contra de los procedimientos establecidos, durante las pruebas de eficiencia de los cambiadores de calor del sumidero final de calor, utiliza unos datos de trasmisión de calor suministrados por el fabricante del equipo correspondientes a potencias inferiores a las que se realiza la prueba. La inspección también ha comprobado que en la actualidad el titular carece de estos datos para potencias altas, los cuales les permitirían validar los resultados de las pruebas.

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación puesto que produce una pérdida de fiabilidad del proceso de supervisión de los cambiadores de calor del sumidero final de calor. Revisando los resultados de las pruebas de eficiencia, la inspección considera que el hallazgo no ha supuesto la pérdida real del sistema de refrigeración del sumidero final de calor, por lo que el hallazgo se valora como de muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde

CSN

31-03-2019

Sistemas de mitigacion

Estructuras temporales sin evaluar próximos a sistemas de seguridad

Los procedimientos del titular relacionados con la gestión de las estructuras temporales, le obligan a evaluar periódicamente dichas estructuras con el objeto de comprobar que se mantienen los requisitos iniciales evaluados durante su montaje y evitar así caídas, vuelcos o desplazamientos no previstos y prevenir interacciones no deseadas con los equipos de seguridad. La inspección ha identificado varias configuraciones de estructuras temporales que tenían caducado el plazo de revisión establecido (30 días).

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación, reduciendo la capacidad de mitigar sucesos externos, en este caso un terremoto, pues de producirse uno, las estructuras no evaluadas podrían haber afectado a sistemas de seguridad. Teniendo en cuenta que las desviaciones encontradas no han implicado que las estructuras temporales estuvieran mal montadas, el hallazgo tiene muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde.

CSN

11-03-2019

Integridad de barreras

Análisis previo incompleto de cambio temporal

De abril de 2017 a marzo de 2018, se realizó una modificación o cambio temporal en una válvula que permite la toma de muestras de agua liquida del presionador, justificándose y quedando bloqueada en posición cerrada que puesto que afectaba ni involucrada su uso en otros procedimientos. La inspección constató que el impacto de este cambio sobre uno de los procedimientos de operación en caso de emergencia, que requiere disponer de una muestra de agua líquida del presionador no fue analizado ni en el análisis previo ni en la evaluación de seguridad realizados.

Se considera que este hallazgo incumple el procedimiento sobre control de cambios temporales, que establece que se indicará si está afectado algún procedimiento por su unidad organizativa por dicho cambio. Este hallazgo que afecta al objetivo de la Integridad de barreras , en este caso la barrera del sistema de refrigeración del reactor, tiene como componente transversal asociado el de las prácticas de trabajo y supervisión, ya que, en el proceso de análisis y revisión de la propuesta de cambio temporal, el titular no identificó que figuraba una toma de muestras del presionador en uno de los procedimientos de operación de emergencia, ni analizó el impacto de la imposibilidad de obtener dicha muestra al haber condenado la válvula. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde

CSN

28-01-2020

30-09-2019

Integridad de barreras

Descenso indebido dela temperatura media del agua del sistema de refrigeración del reactor.

A finales de agosto, en el proceso de subida de potencia, tras el acoplamiento del alternador de la red, se produjo transitorio de descenso en la temperatura media del agua del sistema de refrigeración del reactor (286,3 °C) por debajo del valor permitido (289 °C), que se recuperó en el tiempo establecido en las condiciones limites de operación. Este incidente fue motivo de notificación al CSN en el plazo de 24 horas, según el criterio D5 de la Instrucción IS-10, revisión 1, de 30 de julio de 2014, del Consejo de Seguridad Nuclear, por la que se establecen los criterios de notificación de sucesos al Consejo por parte de las centrales nucleares.

Este hallazgo supone un incumplimiento de las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, y tiene como componente transversal asociado las prácticas de trabajo y supervisión, pues se ha constatado que no se usaron adecuadamente las técnicas de prevención del error (autocomprobación, verificación) a la hora de ejecutar la maniobra de subida de carga, tras acoplar el alternador a la red eléctrica. La superación de un valor de una condición limite de operación se considera que es un precursor de un suceso significativo asociado al atributo del pilar de control de la configuración, afectando directamente al objetivo del pilar de la integridad de las barreras, en este caso, la barrera que constituye el sistema de refrigeración del reactor en sus condiciones nominales de presión y temperatura, que a consecuencia de las maniobras de inserción y extracción manual de uno de los bancos de barras de control, durante el acoplamiento a la red y maniobras de subida de carga no realizó un seguimiento eficaz de la temperatura del agua del reactor. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que la acciones correctoras inmediatas considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Autorrevelado

28-01-2020

03-10-2018

Integridad de barreras

Entrada de gases al interior de sala de control provenientes de los escapes de los generadores diésel (GD)

La inspección ha comprobado que, en determinadas circunstancias, los gases de salida de los motores de los generadores diésel pueden entrar en la sala de control. Este hallazgo contradice lo establecido en las bases de diseño de la propia sala de control

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de integridad de barreras, puesto que produce una pérdida de fiabilidad de la envolvente de la sala de control, al posibilitar la entrada de humos en sala de control, lo que cuestiona su habitabilidad en caso de accidente. En la valoración del hallazgo, se ha considerado como hipótesis que la entrada de gases tóxicos puede afectar a las acciones del personal del turno de operación para hacer frente a un accidente Los resultados obtenidos en este análisis fueron presentados al Comité de Categorización de Hallazgos (CCH) que tuvo lugar el 14/6/19. Tras las deliberaciones pertinentes sobre los resultados de este análisis, los miembros del CCH acordaron por unanimidad que el hallazgo se valorase como de muy baja significación para el riesgo y se categorizara como verde

CSN

31-12-2019

Protección radiológica ocupacional

Acceso de dos trabajadores a zona de permanencia reglamentada sin la debida presencia del personal del servicio de Protección Radiológica

Dos auxiliares del servicio de operación accedieron a un cubículo situado en el edificio de contención clasificado como zona de permanencia reglamentada y, si bien ambos trabajadores disponían del correspondiente permiso de trabajo, ya dentro de zona controlada avisaron al servicio de protección radiológica para solicitar un monitor de radiación para el acceso a la zona de trabajo. Al llegar el monitor de protección radiológica al lugar, halló a los dos operarios dentro de la zona de permanencia limitada, que habían accedido al cubículo de forma no autorizada.

Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos de control de acceso a zonas de alta radiación y de seguimiento radiológico de trabajos en las que existe una limitación en el tiempo de permanencia y de la emisión de un permiso de trabajo en ambiente de radiación específico y, especificadamente, es obligatorio el acompañamiento por parte de un monitor del servicio de protección radiológica. Este hallazgo tiene como componente transversal asociado el de la planificación y coordinación del trabajo, dado que no se coordinaron adecuadamente las actividades entre los auxiliares y el personal servicio de protección radiológica. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y, teniendo en cuenta el comportamiento de los trabajadores, dado que las normas y señalizaciones de acceso y/o permanencia en zona controlada son de obligado cumplimiento por parte de todos los trabajadores, considera este hallazgo que afecta directamente al pilar de la protección radiológica ocupacional, como de muy baja significación para la seguridad, y lo categoriza de color verde.

Autorrevelado

31-12-2019

Protección radiológica ocupacional

Error en la asignación de vestimenta de protección radiológica en el parte de trabajo correspondiente

En la salida de zona controlada, a través de los pórticos de detección de contaminación, un trabajador que había realizado tareas de supervisión seis válvulas de uno de los desmineralizadores presentaba contaminación en ambas manos, en la cara y en las rodillas. Las válvulas están ubicadas en dos cubículos diferentes que, a su vez, tienen distinta clasificación radiológica. Los dos operarios y el supervisor que realizaron las tareas de mantenimiento y verificación de las cinco primeras válvulas en el primer cubículo, clasificado radiológicamente como zona de permanencia limitada, llevaban la vestimenta indicada en su permiso de trabajo y, al salir del cubículo, los tres trabajadores se desprendieron de la vestimenta para entrar en el segundo cubículo con el fin de revisar la última válvula, dado que dicho cubículo estaba clasificado radiológicamente como zona libre. El permiso de trabajo no indicaba vestimenta para el segundo cubículo pero sí trabajo en la sexta válvula, cuyo mantenimiento resultó ser la causa de la contaminación detectada en los pórticos de salida de zona controlada.

Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos sobre las medidas de protección radiológica para acceder y permanecer en zona vigilada y/o controlada, en los que se especifica que cuando un trabajador tenga que realizar tareas en distintas zonas de radiación, el permiso correspondiente debe contemplar que el vestuario a emplear será el más restrictivo. Este hallazgo tiene como componente transversal asociado el de la planificación y coordinación del trabajo, dado que planificaron adecuadamente las actividades de supervisión de las válvulas, pero no se consideró los distintos cubículos en los que encontraban y adicionalmente el supervisor realizó tareas de mantenimiento que no tenía especificadas. Este hallazgo afecta al objetivo del pilar de la protección radiológica ocupacional, y dado que no es relativo a criterios ALARA, ni tampoco implica una sobreexposición personal, ni sobreexposición potencial, ni un fallo en el sistema de determinación de dosis de la instalación, se considera de muy baja importancia para la seguridad y se clasifica como de color verde.

CSN