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Hallazgos
Hallazgos de Trillo (Trimestre 1 año 2020)

UNIDADESSucesos iniciadoresSistemas de mitigacionIntegridad de barrerasPreparación para emergenciasProtección radiológica ocupacionalProtección radiológica del públicoElementos Transversales
TrilloVerde (1) Verde (9) Verde (1) Blanco (1) Verde (1) Sin hallazgosSin hallazgos

Trimestre 1
Año 2020
Sin hallazgosVerde (5) Sin hallazgosSin hallazgosVerde (1) Sin hallazgosSin hallazgos
Trimestre 4
Año 2019
Sin hallazgosSin hallazgosSin hallazgosVerde (1) Sin hallazgosSin hallazgosSin hallazgos
Trimestre 3
Año 2019
Sin hallazgosVerde (3) Verde (1) Verde (1) Sin hallazgosSin hallazgosSin hallazgos
Trimestre 2
Año 2019
Verde (1) Verde (1) Sin hallazgosBlanco (1) Sin hallazgosSin hallazgosSin hallazgos

 Pilar: Sucesos iniciadores

Fecha de la inspección
08-07-2019

Pilar de seguridad
Sucesos iniciadores

Importancia
Verde

Titulo
Inadecuada ejecución del procedimiento de arranque que supuso el disparo manual del reactor.

Descripción del incumplimiento
Para alcanzar la criticidad del reactor tras la parada de recarga mediante la estrategia de extracción de las barras de control se debe realizar unas actuaciones previas para bloquear la señal de inyección de ácido bórico y la señal de dilución e inyección de ácido bórico. Estas operaciones de bloqueo deben hacer para cada una de las redundancias de las que consta este sistema de protección de reactor, sin embargo en el arranque del día 08/06/2019, encontrándose el reactor en modo 2, el titular comenzó a ejecutar el procedimiento de “Primera criticidad después de recarga”, realizando los bloqueos de las redundancias y cometiendo un error de cableado y en orden inverso, para la primera y segunda redundancia, respectivamente, lo que motivo que ambos errores, de forma concurrente, provocasen la activación de la señal de inyección de ácido bórico al refrigerante, y los operadores de sala de control, al ver que se estaba inyectando boro, decidieron parar de forma manual el reactor.

Valoración de la importancia para la seguridad
El hallazgo, auto-revelado por la propia inyección de boro al refrigerante que se quería evitar con el bloqueo, se asocia al pilar de seguridad “Suceso iniciador”, habida cuenta que el personal encargado de realizar los bloqueos de dichas señales, no ejecutó adecuadamente ni el orden previsto en el procedimiento durante el proceso de arranque y subida de potencia del reactor. El titular emitió un ISN a 24 horas por disparo manual del reactor estando subcrítico.

Identificado por
Autorrevelado




 Pilar: Sistemas de mitigacion

Fecha de la inspección
18-11-2019

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Ausencia de criterio para parámetros de la inspección visual en cambiadores de calor del de los generadores diésel y del sistema de agua enfriada esencial

Descripción del incumplimiento
Este hallazgo está relacionado con el procedimiento de inspección de los cambiadores de calor y la evaluación del estado de los ánodos de sacrificio que garantizan, junto con la pintura en los cambiadores y la química del agua del sistema, su correcto funcionamiento. La inspección de los cambiadores de calor de los sistemas se lleva a cabo considerando el estado de los ánodos de sacrificio y el número de tubos total o parcialmente obturados pero los procedimientos del titular carecen de criterios para determinar cuantitativamente el % remanente del ánodo utilizado como protección galvánica, para evitar su corrosión.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este hallazgo supone un incumplimiento de Manual de Garantía de Calidad dado que los procedimientos, en este caso de inspección de cambiadores de calor, e instrucciones deben describir de forma adecuada y comprensible su alcance, secuencia de acciones y si procede, criterios de aceptación, y se ha constatado que el titular no cuenta con una evaluación adecuada del estado de los ánodos de sacrificio. El hallazgo, que tiene asociado el componente transversal de las prácticas de trabajo y supervisión, afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, el comportamiento y fiabilidad de los cambiadores de calor de los sistemas de los generadores diésel y el sistema de agua enfriada esencial. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Identificado por
CSN




Fecha de la inspección
18-11-2019

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Gestión inadecuada del evento de elevada pérdida de carga en los condensadores del sistema de agua enfriada esencial

Descripción del incumplimiento
En la realización de las pruebas funcionales de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial, para las cuatro redundancias, se identificó un aumento de los valores de pérdida de carga en los condensadores muy cerca del margen del 25% sobre la curva de referencia (dentro de la zona aceptable) en dos unidades o por encima del margen del 25% sobre la curva de referencia (no aceptable, sujeto a evaluación) en las otras dos. Adicionalmente en otra unidad enfriadora también se presentó pérdida de carga frente a caudal que se salía de los puntos definidos por la gráfica correspondiente. El titular no realizó una gestión conjunta de todos los resultados por apertura de condición anómala. Este hallazgo supone un incumplimiento del Manual de Garantía de Calidad y del procedimiento de condiciones anómalas derivadas de deficiencias en diversos componentes afectados por causas comunes, dado que el titular falla al definir como medida de gestión de todo el evento la condición anómala.

Valoración de la importancia para la seguridad
El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, que no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, el comportamiento y fiabilidad de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial. Este hallazgo tiene asociado el componente transversal de la toma de decisiones ya que no se siguió un proceso sistemático que pueda ser trazable y que no se consideró que existía una causa común que afectaba a todas las redundancias. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que un evento común se considera una posible condición degradada que el titular no trató como tal mediante una condición anómala, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Identificado por
CSN




Fecha de la inspección
31-03-2020

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Cables de no seguridad transitando por varias bandejas de cables de seguridad

Descripción del incumplimiento
Durante una inspección de las bandejas de cables del edificio ZC, la inspección residente del CSN, observó la presencia de dos cables, uno identificado como cable de alimentación a la estación de megafonía y otro identificado como cable de teléfonos para comunicación, en el habitáculo cuyo tendido discurría por bandejas de cables de seguridad de varias redundancias. Comunicada la situación al titular, este generó sendas órdenes de trabajo para destender y cambiar el tendido de los cables con un nuevo recorrido.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este hallazgo supone un incumplimiento de los documentos de ingeniería sobre separación física, que indican que los cables no relacionados con la seguridad asignados a un tren no pueden compartir una conducción con cables no relacionados con la seguridad asignados a otro tren. El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, pues de producirse un defecto en el cable de no seguridad, el mismo podría haberse propagado al de seguridad. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta las características y propiedades de los cables de telecomunicación mal tendidos y que su influencia sobre los cables de fuerza ante cualquier disfunción del mismo, no tendría repercusión alguna a nivel de tensiones, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
29-06-2020




Fecha de la inspección
31-03-2020

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Cierre de un permiso de rotura de barrera sin reparación de barrera degradada por falta de suministro

Descripción del incumplimiento
La inspección residente del CSN observó que una puerta barrera cortafuegos que separa áreas de fuego estaba mal cerrada, dejando un espacio abierto de un centímetro, y el aviso sonoro de que la puerta no se encontraba cerrada estaba sonando. Al intentar cerrarla, observó que la hoja fija tenía roto el enclavamiento y comunicó las circunstancias al titular, quien la declaró inoperable con el permiso de rotura de barrera. Según los procedimientos cuando una barrera se declara inoperable e indisponible se debe realizar una inspección visual cada 24 horas. Ésta se realizó sin incidencias, hasta que el titular cerró el permiso de rotura de barrera sin realizar ninguna reparación en la puerta, alegando que habría que instalar un cierre superior e inferior superficial sobre la hoja inactiva, pero esos cierres no se pueden instalar porque no se dispone de autorización de ingeniería para montar cierres específicos . Para la reparación del problema habría que proceder a la sustitución de la puerta completa pero no se disponía de suministro en planta. La puerta quedó entonces cerrada pero con el enclavamiento roto, pudiendo volver a darse la situación. El titular realizó una nota de encargo para la compra de una nueva puerta y lanzó una No Conformidad. Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos de acciones por inoperabilidades de sistemas contra incendios no sujetos a las especificaciones de funcionamiento o Manual de Requisitos de operación.

Valoración de la importancia para la seguridad
El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad sistemas de mitigación, que no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, la disponibilidad de barreras contra la propagación de incendios. Este hallazgo tiene asociado un componente transversal de la resolución de problemas y áreas de mejora ya que, aunque el titular llevó a cabo una adecuada evaluación del problema (sustitución de la puerta), dio por finalizada la vigilancia de la degradación sin haber instalado antes la nueva puerta. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que la puerta se podía cerrar, si bien una apertura inadecuada podía dejar la barrera rota, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
29-06-2020




Fecha de la inspección
18-11-2019

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Pre-acondicionamiento/ausencia de pruebas “as found” en unidades enfriadoras

Descripción del incumplimiento
El titular dispone de un procedimiento para realizar las pruebas funcionales de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial con el fin de obtener y poder evaluar las condiciones de funcionamiento de dichas unidades enfriadoras, que en ciertos casos se ejecuta sin tener en cuenta que se han limpiado las unidades enfriadoras aproximadamente dos meses antes, con otro procedimiento, lo que se traduce en realizar la prueba sólo como prueba “as left” y no como prueba “as found”.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este hallazgo supone un incumplimiento del Manual de Garantía de Calidad, que afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, el comportamiento y fiabilidad de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial, dada que la ausencia de la prueba “as found” o la limpieza previa a la prueba, podría haber enmascarado un problema de eficiencia en dichos cambiadores de calor. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Identificado por
CSN




Fecha de la inspección
18-10-2019

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Correctivo inadecuado tras hallazgo de la Inspección del CSN

Descripción del incumplimiento
La Inspección residente del CSN en una de sus rondas por la zona controlada de la central identificó que unos elementos (carros pesados sobre rieles) no estaban adecuadamente anclados, lo que constituyó un Hallazgo de Inspección anterior, y posteriormente, evidenció que la acción correctora implantada resultó ser inadecua pues seguía existiendo posibilidad de que dichos carros en su recorrido pudieran impactar en tuberías y equipos de seguridad.

Valoración de la importancia para la seguridad
El hallazgo es un incumplimiento del Manual de Garantía de Calidad respecto de las acciones de verificar la implantación y eficacia de las acciones adoptadas para corregir los incumplimientos y efectuar un control global de las desviaciones y no conformidades. Este hallazgo tiene asociado como componente transversal la resolución de problemas y áreas de mejora, dado que la acción diseñada para hacer frente al hallazgo anterior no se implementó adecuadamente, por lo que la inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y la acción correctora adicional, la modificación del propio carro para evitar la posible interacción, considera que este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza de color verde.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
28-01-2020




Fecha de la inspección
08-07-2019

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Fallo de una válvula conllevo la inoperabilidad del sistema y entrada en condición prohibida de Especificaciones Técnicas de Funcionamiento

Descripción del incumplimiento
Durante la parada de recarga del mes de mayo, al realizar distintos alineamientos de los sistemas de refrigeración se identificó que una válvula de cierre rápido del sistema de refrigeración de componentes no cerraba totalmente por lo que fue declarada en condición de inoperable, y en consecuencia la redundancia en la que en ese momento se encontraba alineado el sistema de refrigeración de componentes. El fallo de la válvula fue motivado el incumplimiento del procedimiento de mantenimiento y revisión general válvulas de mariposa de cierre rápido y actuador hidráulico que había sido ejecutado sobre la válvula en cuestión en días previos. Habida cuenta de que las otras dos redundancias de sistemas de refrigeración también se encontraban en condición de inoperabilidad, por operaciones de mantenimiento de los subsistemas de refrigeración de la piscina de combustible gastado, y que en tales circunstancias ya de por si se requiere realizar las acciones necesarias para recuperar la operabilidad de uno de los trenes de refrigeración de forma inmediata, al tiempo y se exige vigilar la temperatura del agua de la piscina cada cuatro horas, la inoperabilidad sobrevenida del tercer tren supuso que la función de la extracción de calor residual del combustible gastado en la piscina se situará en una zona prohibida. Este hallazgo fue notificado el 30/05/2019 mediante un informe de suceso notificable (ISN) de 1 hora bajo el criterio D3 de la IS-10 como entrada en condición prohibida por las ETF.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este hallazgo por si supone un incumplimiento inadvertido de las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, al entrar en una condición prohibida, dado que todos los trenes del subsistema de refrigeración de la piscina de combustible se encontraban inoperables, lo que afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación, cuyo objetivo es de asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, la capacidad de los sistemas de refrigeración de la piscina de combustible gastado para que el agua de la misma no supere el valor límite de 60 °C. Este hallazgo tiene asociado el componente transversal de la planificación y coordinación de trabajos inadecuada y aplicando los procedimientos correspondientes se ha categorizado como de muy baja significación para la seguridad y como de color verde.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
28-01-2020




Fecha de la inspección
08-07-2019

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Error de montaje de válvula de retención que supuso la inoperabilidad inadvertida de una bomba de inyección de seguridad de baja presión y la operación de la planta en condición prohibida de las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento

Descripción del incumplimiento
Durante la parada de recarga se llevó a cabo la prueba funcional del tren del sistema de inyección a baja presión y evacuación de calor residual en la que se comprobó que el caudal de agua que daba la bomba del sistema era ligeramente inferior al criterio de aceptación establecido, por lo que dicho sistema fue declarado inoperable en lo que respecta a la función de la inyección a baja presión, no así para la función de refrigeración y evacuación de calor residual. Con el sistema en operación, en función de refrigeración, se identificó que una válvula de retención, situada a la descarga de la bomba, no abría completamente siendo la causa directa de la pérdida del caudal, y que dicha válvula presentaba deficiencias de montaje, y que había sido realizado en las actividades planificadas de la parada de recarga. El mal montaje y apriete de pernos de sujeción en la válvula de retención ocasionaron que la bomba y el sistema de refrigeración en su función de inyección de baja presión estuviese realmente en situación de inoperable, desde que se realizó primer montaje hasta que fue, una vez identificado el problema, fue desmontada y montada correctamente la válvula, con lo que se consiguió recuperar el caudal y devolver la operabilidad de la función del sistema. Este período de días fue mayor que el tiempo total permitido en la ETF. La declaración de inoperabilidad de la bomba, por el fallo de montaje de la válvula, y la consecuente inoperabilidad de la función de inyección de seguridad a baja presión, fue notificado el 04/06/2019 mediante un informe de suceso notificable (ISN) de 1 hora bajo el criterio D3 de la IS-10 como entrada en condición prohibida por las ETF.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este hallazgo, por si, supone un incumplimiento inadvertido de las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, por entrar en una condición prohibida y afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación, cuyo objetivo es de asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, la capacidad y fiabilidad del sistema de aportar el caudal necesario de agua en caso de haber sido necesario realizar la inyección de seguridad a baja presión. Este hallazgo tiene asociado el componente transversal las prácticas de trabajo y supervisión por la incorrecta ejecución de los trabajos que establece el procedimiento de mantenimiento de este tipo de válvulas, y aplicando los procedimientos correspondientes se ha categorizado como de muy baja significación para la seguridad y como de color verde.

Identificado por
Titular

Fecha de notificacion
28-01-2020




Fecha de la inspección
08-07-2019

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Ausencia de análisis de seguridad en carros pesados sin anclar cuyo recorrido impacta en equipos de seguridad

Descripción del incumplimiento
En el transcurso de una ronda del Inspector residente del CSN por la zona controlada durante la parada de recarga se observó había dos carros que se desplazaban sobre un riel. La inspección observó que estos carros no estaban frenados y que golpeaban al final de sus recorridos con los componentes de sistemas de seguridad.

Valoración de la importancia para la seguridad
Dado el hecho de estar sueltos y no disponer de dispositivos para asegurar su sujeción de los carros podría ocasionar un incidencias a los equipos (válvulas y líneas) de seguridad adyacentes, este hallazgo se categorizó como verde en el pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, con el componente transversal asociado de “Identificación de problemas y áreas de mejora”, e un incumplimiento del procedimientos de análisis previo y evaluaciones de las seguridad.

Identificado por
CSN




 Pilar: Integridad de barreras

Fecha de la inspección
23-04-2019

Pilar de seguridad
Integridad de barreras

Importancia
Verde

Titulo
Implantación incorrecta de una modificación de diseño

Descripción del incumplimiento
A finales del año 2017 el titular puso en servicio de la modificación de diseño del venteo filtrado de la contención. En ese momento quedó pendiente sustituir determinados instrumentos de presión y nivel por otros con un rango más preciso y ajustado para facilitar la operación y mantenimiento. Uno de los manómetros instalados en el nuevo sistema de venteo, con su margen o error en la medida y de acuerdo a los procedimientos de operación permitiría el venteo sin haberse alcanzado todas las condiciones requeridas para ello. Este hallazgo constituye un incumplimiento de los procedimiento y condiciones de implantación de modificaciones de diseño, que establecen que el montaje debe haber finalizado, sin pendientes o en caso de existir alguno, no afecta desfavorablemente a su correcto funcionamiento y haberse realizado, las pruebas de componentes y/o las pruebas funcionales, al tiempo que se ha revisado la documentación de diseño, instalación y pruebas, verificando que está completa y es exacta.

Valoración de la importancia para la seguridad
El incumplimiento está asociado al pilar de Integridad de barreras y afecta directamente al objetivo de este pilar de seguridad tiene como objetivo asegurar la integridad de la vaina metálica del combustible, la barrera de presión del sistema de refrigeración y la contención del edificio del reactor, en este caso como el sistema de venteo para impedir la sobrepresión de la misma en caso de accidente. Este hallazgo tiene como componentes transversales asociados las prácticas de trabajo y supervisión y la toma de decisiones, por lo que la inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta detectado, considera a este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como VERDE.

Identificado por
CSN




 Pilar: Preparación para emergencias

Fecha de la inspección
16-01-2020

Pilar de seguridad
Preparación para emergencias

Importancia
Verde

Titulo
Fallos el desarrollo del simulacro del Plan emergencia interior

Descripción del incumplimiento
Durante la realización de un simulacro del plan de emergencia interior, que contó con la colaboración de la Unidad Militar de Emergencias, la inspección residente observó que por la megafonía se emitieron avisos no coherentes con el guion del ejercicio previsto y al menos una persona utilizó el ascensor del edificio eléctrico después de repetirse el primer aviso por megafonía. Igualmente, la inspección residente del CSN detectó una contradicción entre procedimientos que indican el lugar de concentración donde debe acudir determinado personal para su recuento y evacuación en caso de emergencia.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos que desarrollan las actuaciones y medidas para dar respuesta a una emergencia y tiene como componente transversal asociado el de comunicación y cohesión. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que se ha propuesto una nueva revisión del plan de emergencia interior, y que los hechos no suponen pérdida de función de respuesta a la emergencia, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad, y lo categoriza como de color verde.

Identificado por
CSN




Fecha de la inspección
18-10-2019

Pilar de seguridad
Preparación para emergencias

Importancia
Verde

Titulo
Incumplimiento del procedimiento de activación del retén de emergencias, al no reportar pérdida de comunicaciones.

Descripción del incumplimiento
Aproximadamente a las 18:00h del día 6 de agosto, los terminales móviles asignados por el titular al personal de retén se quedaron sin cobertura por causas ajenas al titular, consecuencia de un incendio próximo a un centro de distribución, en las zonas de Trillo, Cifuentes y Gárgoles, donde se produjo la pérdida de la señal de la compañía de telefonía. El titular aplicó el procedimiento de las comprobaciones periódicas y activación del retén para localizar al personal de retén, y mediante llamadas a números alternativos, y de forma rápida, consiguió contactar casi con la totalidad del retén, salvo dos personas, que quedaron sin localizar y que a su vez, tampoco se pusieron en contacto con la centralita de la planta para reportar la incidencia de perdida de comunicación. A las a las ocho horas del día siguiente todos los trabajadores acudieron a su puesto de trabajo en la central recuperando la composición del retén. Las líneas se recuperaron sobre las 15:00 h de ese mismo día.

Valoración de la importancia para la seguridad
Se considera, que este hallazgo autorrevelado, incumple el procedimiento mencionado, concretamente las actuaciones ante anomalías en el sistema de telefónica móvil, el cual indica expresamente que si un componente del retén observa que su teléfono no funciona correctamente debe contactar con la central. Dos trabajadores no siguieron esta obligación en las aproximadamente 14 horas que pasaron desde que se perdió la cobertura de los teléfonos hasta que se incorporaron a la planta al día siguiente. Este hallazgo está asociado al pilar de seguridad de la preparación para emergencias, en su atributo de preparación de la organización de respuestas a emergencias, y se considera como un fallo en la disponibilidad del personal para responder de forma inmediata y de una manera continuada, por lo que la inspección utilizando los procedimientos correspondientes de categorización, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad, al no haberse perdido la función de la Organización de Repuesta ante Emergencias y teniendo en cuenta que titular consiguió comunicar con la mayor parte del retén a los pocos minutos de la pérdida de las comunicaciones, se categoriza este hallazgo de color verde.

Identificado por
Autorrevelado




Fecha de la inspección
03-10-2018

Pilar de seguridad
Preparación para emergencias

Importancia
Blanco

Titulo
Deficiencias en la aplicación de medidas de protección por categoría de emergencia en el transcurso de simulacro de emergencia del PEI.

Descripción del incumplimiento
Durante la realización del simulacro de emergencia anual, aun dándose condiciones radiológicas adversas en el emplazamiento, haber declarado el titular Emergencia General (categoría de emergencia IV del PEI), disponer de personal no evacuable en el CAO (Centro de Apoyo a la operación) y de personal herido en las instalaciones del Servicio Médico, desde la dirección de la emergencia en el CAT (Centro de Apoyo Técnico) el titular no consideró la protección de este personal y no contempló la evacuación del CAO al CAT ni al CAGE (Centro Alternativo de Gestión de Emergencias) ni la evacuación del Servicio Médico al CAGE.

Valoración de la importancia para la seguridad
Aplicando el procedimiento PA.IV.204, se considera que la desviación es un hallazgo y no una desviación menor, por lo que procede a su valoración mediante el procedimiento PT.IV.310 “Proceso de determinación de la significación para la seguridad del pilar de preparación de emergencias del SISC” Puesto que hallazgo se ha identificado en un simulacro, la valoración del mismo se realiza mediante el apartado 6.4.1. del procedimiento PT.IV.310. El proceso de determinación de la importancia para la seguridad hace distinción entre hallazgos producidos en operación normal (detectados en inspecciones previamente planificadas y en simulacros) y los hallazgos identificados en inspecciones tras una emergencia real y establece “que los criterios de valoración para operación normal pueden ser más restrictivos que en caso de emergencia real, pues son claramente indicativos de fallos del Titular en la preparación para emergencias”. En la valoración del hallazgo se considera fallados dos requisitos: •Requisito R6.1 “Actuación de las medidas para dar respuesta a la emergencia”, englobado dentro de la función F.6 “Medidas de respuesta”. •Requisito R6.2 “Aplicación de las medidas para controlar la exposición radiológica en el emplazamiento durante la emergencia” englobado dentro de la función F.6 “Medidas de respuesta”. Al tratarse de dos requisitos relacionados con una función que no es de seguridad y considerar que la misma esta fallada, el hallazgo se valora como BLANCO

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
04-06-2019




 Pilar: Protección radiológica ocupacional

Fecha de la inspección
31-03-2020

Pilar de seguridad
Protección radiológica ocupacional

Importancia
Verde

Titulo
Trabajador manipulando un componente potencialmente contaminado sin guantes de protección reglamentarios

Descripción del incumplimiento
Durante los trabajos de desmontaje para la sustitución de los sellos de una bomba de alta presión, la inspección residente del CSN observó como un trabajador estaba manipulando el sensor de temperatura de cojinetes sin los guantes de protección radiológica requeridos, tan solo tenía puestos los guantes de algodón. Según le comentó, necesitaba precisión y continuó con la realización del trabajo. A petición de la inspección, el titular informó que el trabajador no dio positivo en los controles de contaminación de pies y manos del edificio donde realizó el trabajo ni en los pórticos de salida de zona controlada, habiéndose verificado la funcionalidad de estos controles. Este hallazgo supone un incumplimiento del procedimiento de utilización de protecciones generales en zona controlada, que establece que el vestuario en el edificio en cuestión incluye, como mínimo, el uso de guantes textiles y que para aquellos trabajos que pudieran suponer un riesgo de contaminación superficial por vía seca se evalué la utilización de guantes de goma, nitrilo o similar.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este hallazgo tiene asociado el componente transversal de las prácticas de trabajo y supervisión en base a dos conceptos, en primer lugar el trabajador decide quitarse los guantes para trabajar con más precisión sin informar de la decisión a su superior ni al departamento de protección radiológica, y en segundo término puesto que el trabajador no presenta una adecuada actitud cuestionadora al continuar trabajando sin guantes tras la consulta de la inspección residente de porque no utiliza los guantes de nitrilo. Este hallazgo afecta al objetivo del pilar de la protección radiológica ocupacional, que implica asegurar la adecuada protección de la salud y seguridad de los trabajadores por exposición a la radiación durante la operación rutinaria. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que y teniendo en cuenta que el trabajador no resultó contaminado tras la realización del trabajo y que el departamento de Protección Radiológica realizó un seguimiento de la contaminación superficial de la zona durante los trabajos, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
29-06-2020






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