01-04-2020

Sucesos iniciadores

Ejecución incorrecta del proceso en una Condición Anómala.

Desde agosto de 2019, cada vez que la bomba de la redundancia número 1 del sistema de inyección de seguridad a la presión se ponía en funcionamiento (durante las pruebas funcionales mensuales), se producía un pico de presión en el sistema de refrigeración de los sellos mecánicos. Dicho pico desaparecía transcurridos unos minutos, en los que la presión volvía los valores normales de funcionamiento. Durante estas pruebas se observó que en alguna ocasión motivó la apertura de una válvula de alivio y seguridad por superar el pico de presión el valor de tarado de apertura o en otro caso, la fuga a través de los propios sellos de la bomba. Finalmente, en mayo de 2020, el titular decidió intervenir correctivamente, pero simplemente, se procedió al venteo de gases del sistema de refrigeración por lo que el comportamiento y el transitorio fue similar a anteriores ocasiones. La Condición Anómala abierta para revisar la bomba no se cerró tras la parada de recarga y quedó pospuesta hasta la disponibilidad del fabricante de la bomba (hacia mediados de agosto).

Este hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación cuyo objetivo es asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, la disponibilidad de la bomba en cuestión. Este hallazgo tiene asociado el componente transversal de la toma de decisiones, dada la falta de evaluación del comportamiento de la bomba, requerida por los procedimientos, y adicionalmente, teniendo una oportunidad temporal en la parada de recarga, retrasó la resolución de la Condición Anómala abierta más allá de un plazo razonable. Este hallazgo, el retraso injustificado en la apertura y resolución de una Condición Anómala, lleva asociado la propuesta de inicio de un proceso coercitivo por incumplimiento de la Instrucción del Consejo IS-21“Requisitos aplicables a las modificaciones en las centrales nucleares”. La citada IS establece que las Condiciones Anómalas deben evaluarse y resolverse en un plazo de tiempo razonable, de acuerdo a su importancia en la seguridad, tomándose a continuación las medidas correctoras que devuelvan la planta a las condiciones requeridas. La Inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

30-06-2020

30-09-2020

Sistemas de mitigacion

Error en la calibración de los canales del sistema de protección del reactor

En el arranque tras la parada para recarga, el equipo que estaba calibrando el circuito de cálculo de la distancia a la ebullición nucleada del sistema de protección del reactor, con la correspondiente hoja de datos donde aparecen los ajustes a realizar por orden en las cabinas de las redundancias 1, 2 y 3, realizó las calibraciones en un orden incorrecto, comenzando por la redundancia 3, continuando con la redundancia 2 y finalizando en la redundancia 1. Los ajustes de la calibración en orden inverso llevó a la aparición de valores no esperados en cuatro señales correspondientes. Sin poder identificar la causa del error se dieron por finalizados los trabajos, se comunicó a sala de control que la ejecución continuaría al día siguiente, sin informar del estado de los canales con resultado no esperado. Ante este hecho, desde sala de control no se tomaron acciones al respecto. Ante la activación del valor límite del sistema de protección del reactor al día siguiente, el titular identificó la causa de lo ocurrido como consecuencia del intercambio en el día anterior de los valores de ajuste en las redundancias 1 y 3. Este hallazgo autorrevelado afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación cuyo objetivo es asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, el correcto funcionamiento del sistema de protección del reactor

. Este hallazgo supone el incumplimiento de los procedimientos de preparación y cierre de los trabajos, y de su correcta supervisión, pues el hecho interrumpir el proceso de calibración de los canales del sistema de protección del reactor, para continuar al día siguiente sin una evaluación del riesgo ante los valores no esperados es una toma de decisiones inadecuada que no es conservadora ni acorde a la prioridad que se debe dar a la seguridad. Por otra parte, la incompleta realización de la reunión previa el trabajo, en la que se deberían haber revisado los pasos de actuación y la distribución de responsabilidades del equipo, supuso una inadecuada la planificación y coordinación del trabajo, sin la acompañada de la adecuada auto verificación y supervisión de los trabajos lo que derivó en una inadecuada ejecución de los procedimientos señalados, por lo a este hallazgo se asignan los componentes transversales de toma de decisiones, planificación y coordinación de trabajos, y prácticas de trabajo y supervisión. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

Autorrevelado

01-04-2020

Sistemas de mitigacion

No apertura de Condición Anómala tras una tendencia degradatoria de un equipo de seguridad

Durante las revisiones mensuales de uno de los motores principales, se detectó desde principios de 2020 una pérdida de aislamiento progresiva, por lo que se decidió llevar a cabo su desmontaje y limpieza. A mediados de mayo, tras una intervención correctiva, se recuperó el aislamiento eléctrico a valores aceptables, pero una vez desmontado, se encontró que el rotor presentaba pequeñas grietas entre ranuras del bobinado, polvo de escobillas incrustado en su interior y el barnizado deteriorado. Sin reparar la causa de la anomalía (rotor deteriorado) y sin una evaluación de la degradación, se procedió la montaje del motor y se declaró operable hasta que fue sustituido durante la parada de recarga, que comenzó tres días después.

Este hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación cuyo objetivo es asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, a la fiabilidad el equipo que presentaba una conocida degradación progresiva y podría dejar de cumplir su función en cualquier momento. Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos aplicables a la determinación de operabilidad y condiciones anómalas de estructuras, sistemas o componentes y tiene asociado el componente transversal de la toma de decisiones, dado que el titular, ante una tendencia degradatoria de un componente de seguridad, decidió no realizar la correspondiente evaluación (obligada también por los procedimientos propios) de las consecuencias que esa degradación puede tener en el cumplimiento de la función de seguridad del equipo en cuestión. La Inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

31-05-2020

01-04-2020

Sistemas de mitigacion

Cadenas y polipastos próximos a líneas de seguridad

Durante la inspección de fugas de contención realizada al comienzo de la parada para recarga, la Inspección Residente del CSN observó polipastos, y su cadenas, ubicados en la proximidad de equipos de seguridad, que podrían tener influencia negativa en caso de sismo. Tras el correspondiente aviso por parte de la Inspección, fueron retirados por el titular.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, que no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, la existencia de cadenas y ganchos sin anclar que en caso de terremoto podrían impactar contra líneas, tuberías y equipos importantes para la seguridad. Este hallazgo tiene asociado el componente transversal de las prácticas de trabajo y supervisión, dado que una adecuada supervisión del trabajo habría evitado el acopio indebido. La Inspección, aplicando los procedimientos correspondientes considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

30-06-2020

18-11-2019

Sistemas de mitigacion

Ausencia de criterio para parámetros de la inspección visual en cambiadores de calor del de los generadores diésel y del sistema de agua enfriada esencial

Este hallazgo está relacionado con el procedimiento de inspección de los cambiadores de calor y la evaluación del estado de los ánodos de sacrificio que garantizan, junto con la pintura en los cambiadores y la química del agua del sistema, su correcto funcionamiento. La inspección de los cambiadores de calor de los sistemas se lleva a cabo considerando el estado de los ánodos de sacrificio y el número de tubos total o parcialmente obturados pero los procedimientos del titular carecen de criterios para determinar cuantitativamente el % remanente del ánodo utilizado como protección galvánica, para evitar su corrosión.

Este hallazgo supone un incumplimiento de Manual de Garantía de Calidad dado que los procedimientos, en este caso de inspección de cambiadores de calor, e instrucciones deben describir de forma adecuada y comprensible su alcance, secuencia de acciones y si procede, criterios de aceptación, y se ha constatado que el titular no cuenta con una evaluación adecuada del estado de los ánodos de sacrificio. El hallazgo, que tiene asociado el componente transversal de las prácticas de trabajo y supervisión, afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, el comportamiento y fiabilidad de los cambiadores de calor de los sistemas de los generadores diésel y el sistema de agua enfriada esencial. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

18-11-2019

Sistemas de mitigacion

Gestión inadecuada del evento de elevada pérdida de carga en los condensadores del sistema de agua enfriada esencial

En la realización de las pruebas funcionales de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial, para las cuatro redundancias, se identificó un aumento de los valores de pérdida de carga en los condensadores muy cerca del margen del 25% sobre la curva de referencia (dentro de la zona aceptable) en dos unidades o por encima del margen del 25% sobre la curva de referencia (no aceptable, sujeto a evaluación) en las otras dos. Adicionalmente en otra unidad enfriadora también se presentó pérdida de carga frente a caudal que se salía de los puntos definidos por la gráfica correspondiente. El titular no realizó una gestión conjunta de todos los resultados por apertura de condición anómala. Este hallazgo supone un incumplimiento del Manual de Garantía de Calidad y del procedimiento de condiciones anómalas derivadas de deficiencias en diversos componentes afectados por causas comunes, dado que el titular falla al definir como medida de gestión de todo el evento la condición anómala.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, que no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, el comportamiento y fiabilidad de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial. Este hallazgo tiene asociado el componente transversal de la toma de decisiones ya que no se siguió un proceso sistemático que pueda ser trazable y que no se consideró que existía una causa común que afectaba a todas las redundancias. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que un evento común se considera una posible condición degradada que el titular no trató como tal mediante una condición anómala, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

31-03-2020

Sistemas de mitigacion

Cables de no seguridad transitando por varias bandejas de cables de seguridad

Durante una inspección de las bandejas de cables del edificio ZC, la inspección residente del CSN, observó la presencia de dos cables, uno identificado como cable de alimentación a la estación de megafonía y otro identificado como cable de teléfonos para comunicación, en el habitáculo cuyo tendido discurría por bandejas de cables de seguridad de varias redundancias. Comunicada la situación al titular, este generó sendas órdenes de trabajo para destender y cambiar el tendido de los cables con un nuevo recorrido.

Este hallazgo supone un incumplimiento de los documentos de ingeniería sobre separación física, que indican que los cables no relacionados con la seguridad asignados a un tren no pueden compartir una conducción con cables no relacionados con la seguridad asignados a otro tren. El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, pues de producirse un defecto en el cable de no seguridad, el mismo podría haberse propagado al de seguridad. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta las características y propiedades de los cables de telecomunicación mal tendidos y que su influencia sobre los cables de fuerza ante cualquier disfunción del mismo, no tendría repercusión alguna a nivel de tensiones, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

29-06-2020

31-03-2020

Sistemas de mitigacion

Cierre de un permiso de rotura de barrera sin reparación de barrera degradada por falta de suministro

La inspección residente del CSN observó que una puerta barrera cortafuegos que separa áreas de fuego estaba mal cerrada, dejando un espacio abierto de un centímetro, y el aviso sonoro de que la puerta no se encontraba cerrada estaba sonando. Al intentar cerrarla, observó que la hoja fija tenía roto el enclavamiento y comunicó las circunstancias al titular, quien la declaró inoperable con el permiso de rotura de barrera. Según los procedimientos cuando una barrera se declara inoperable e indisponible se debe realizar una inspección visual cada 24 horas. Ésta se realizó sin incidencias, hasta que el titular cerró el permiso de rotura de barrera sin realizar ninguna reparación en la puerta, alegando que habría que instalar un cierre superior e inferior superficial sobre la hoja inactiva, pero esos cierres no se pueden instalar porque no se dispone de autorización de ingeniería para montar cierres específicos . Para la reparación del problema habría que proceder a la sustitución de la puerta completa pero no se disponía de suministro en planta. La puerta quedó entonces cerrada pero con el enclavamiento roto, pudiendo volver a darse la situación. El titular realizó una nota de encargo para la compra de una nueva puerta y lanzó una No Conformidad. Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos de acciones por inoperabilidades de sistemas contra incendios no sujetos a las especificaciones de funcionamiento o Manual de Requisitos de operación.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad sistemas de mitigación, que no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, la disponibilidad de barreras contra la propagación de incendios. Este hallazgo tiene asociado un componente transversal de la resolución de problemas y áreas de mejora ya que, aunque el titular llevó a cabo una adecuada evaluación del problema (sustitución de la puerta), dio por finalizada la vigilancia de la degradación sin haber instalado antes la nueva puerta. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que la puerta se podía cerrar, si bien una apertura inadecuada podía dejar la barrera rota, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

29-06-2020

18-11-2019

Sistemas de mitigacion

Pre-acondicionamiento/ausencia de pruebas “as found” en unidades enfriadoras

El titular dispone de un procedimiento para realizar las pruebas funcionales de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial con el fin de obtener y poder evaluar las condiciones de funcionamiento de dichas unidades enfriadoras, que en ciertos casos se ejecuta sin tener en cuenta que se han limpiado las unidades enfriadoras aproximadamente dos meses antes, con otro procedimiento, lo que se traduce en realizar la prueba sólo como prueba “as left” y no como prueba “as found”.

Este hallazgo supone un incumplimiento del Manual de Garantía de Calidad, que afecta al objetivo del pilar de seguridad de los sistemas de mitigación, no es otro que asegurar la disponibilidad, fiabilidad y capacidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores para evitar consecuencias indeseadas, en este caso, el comportamiento y fiabilidad de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial, dada que la ausencia de la prueba “as found” o la limpieza previa a la prueba, podría haber enmascarado un problema de eficiencia en dichos cambiadores de calor. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

16-01-2020

Preparación para emergencias

Fallos el desarrollo del simulacro del Plan emergencia interior

Durante la realización de un simulacro del plan de emergencia interior, que contó con la colaboración de la Unidad Militar de Emergencias, la inspección residente observó que por la megafonía se emitieron avisos no coherentes con el guion del ejercicio previsto y al menos una persona utilizó el ascensor del edificio eléctrico después de repetirse el primer aviso por megafonía. Igualmente, la inspección residente del CSN detectó una contradicción entre procedimientos que indican el lugar de concentración donde debe acudir determinado personal para su recuento y evacuación en caso de emergencia.

Este hallazgo supone un incumplimiento de los procedimientos que desarrollan las actuaciones y medidas para dar respuesta a una emergencia y tiene como componente transversal asociado el de comunicación y cohesión. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que se ha propuesto una nueva revisión del plan de emergencia interior, y que los hechos no suponen pérdida de función de respuesta a la emergencia, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad, y lo categoriza como de color verde.

CSN

31-03-2020

Protección radiológica ocupacional

Trabajador manipulando un componente potencialmente contaminado sin guantes de protección reglamentarios

Durante los trabajos de desmontaje para la sustitución de los sellos de una bomba de alta presión, la inspección residente del CSN observó como un trabajador estaba manipulando el sensor de temperatura de cojinetes sin los guantes de protección radiológica requeridos, tan solo tenía puestos los guantes de algodón. Según le comentó, necesitaba precisión y continuó con la realización del trabajo. A petición de la inspección, el titular informó que el trabajador no dio positivo en los controles de contaminación de pies y manos del edificio donde realizó el trabajo ni en los pórticos de salida de zona controlada, habiéndose verificado la funcionalidad de estos controles. Este hallazgo supone un incumplimiento del procedimiento de utilización de protecciones generales en zona controlada, que establece que el vestuario en el edificio en cuestión incluye, como mínimo, el uso de guantes textiles y que para aquellos trabajos que pudieran suponer un riesgo de contaminación superficial por vía seca se evalué la utilización de guantes de goma, nitrilo o similar.

Este hallazgo tiene asociado el componente transversal de las prácticas de trabajo y supervisión en base a dos conceptos, en primer lugar el trabajador decide quitarse los guantes para trabajar con más precisión sin informar de la decisión a su superior ni al departamento de protección radiológica, y en segundo término puesto que el trabajador no presenta una adecuada actitud cuestionadora al continuar trabajando sin guantes tras la consulta de la inspección residente de porque no utiliza los guantes de nitrilo. Este hallazgo afecta al objetivo del pilar de la protección radiológica ocupacional, que implica asegurar la adecuada protección de la salud y seguridad de los trabajadores por exposición a la radiación durante la operación rutinaria. La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes y teniendo en cuenta que y teniendo en cuenta que el trabajador no resultó contaminado tras la realización del trabajo y que el departamento de Protección Radiológica realizó un seguimiento de la contaminación superficial de la zona durante los trabajos, considera este hallazgo como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como de color verde.

CSN

29-06-2020