30-06-2007

Sucesos iniciadores

Disparo de turbina y posterior disparo del reactor al producirse muy bajo nivel en el tanque de aceite de turbina, por actuación inadecuada del personal de operación.

Como consecuencia de una actuación inadecuada del personal de la central, se produjo un drenaje del depósito de aceite de lubricación de la turbina, generándose una señal de la instrumentación asociada que produjo el disparo de la misma y la consiguiente disminución del vacío en el condensador para facilitar el frenado de la turbina. A continuación, una segunda actuación errónea provoca la pérdida del sistema de baipás de la turbina y, por tanto, se produce de forma automática la actuación del sistema de protección del reactor, provocando el disparo del reactor. El incumplimiento ha consistido en la realización de trabajos sin el correspondiente descargo por el personal de operación, lo que ha impedido tomar las precauciones que el acto administrativo del descargo lleva consigo y la manipulación de válvulas sin los permisos necesarios.

Como consecuencia del fallo se ha producido un disparo del reactor, que es en si mismo un suceso iniciador de posibles secuencias de accidentes, por lo que el hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de sucesos iniciadores. Considerando los criterios para la categorización de la importancia de los hallazgos, el aumento en la frecuencia de sucesos iniciadores que pueden provocar un accidente como consecuencia del disparo del reactor es muy pequeño, por lo que el hallazgo se categoriza como de muy baja significación para la seguridad y se clasifica como VERDE.

Autorrevelado

20-12-2007

31-12-2007

Sistemas de mitigacion

Utilización de juntas de sellado defectuosas en las válvulas que controlan la temperatura del agua de refrigeración de los motores de los generadores diesel.

El día 20/9/07, se declaró inoperable el generador diesel denominado GY20 debido al fallo de la válvula termostática que regula la temperatura del agua de refrigeración del mismo. El análisis de las causas de este incidente realizado por el titular permitió descubrir la existencia de carencias en el mantenimiento de las citadas válvulas termostáticas de los motores diesel. El titular realizó informes de experiencia operativa y de mantenimiento de las mismas, además de una revisión de todos los motores para comprobar su estado. De dicha revisión se pude concluir que los generadores más susceptibles de fallo fueron dos: el GY20, que disparó el 20 de septiembre, con las juntas completamente rígidas y el GY40, en el cual se encontraron las juntas de las válvulas termostáticas en un estado de rigidez parcial. En el caso de haberse producido el arranque de un diesel de emergencia por una señal de actuación, con la válvula reguladora en esas condiciones, se desconoce cuanto tiempo hubiera podido funcionar el diesel hasta disparar por una temperatura excesiva en el motor. El titular ha fallado en no seguir las recomendaciones del fabricante sobre durabilidad en condiciones de almacén y en servicio de los termoelementos y las juntas de los mismos, puesto que los empleó pese a haberse sobrepasado su vida útil.

El peor fallo a considerar sería que se atascase la válvula termostática por el deterioro de la junta de la misma; esto provocaría un aumento brusco de la temperatura de refrigeración del motor, como ocurrió el día 20/9/07. A la vista del estado de los elementos deteriorados se hubiera podido provocar, como mucho, el fallo en operación de dos de los cuatro generadores. El fallo se produciría en el transcurso de la operación continuada de los mismos, y no en el mismo instante del arranque. El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación en su atributo de calidad de los procedimientos. Se utiliza para el análisis de la importancia para la seguridad del suceso la hipótesis de que pudieran fallar a la vez dos de los cuatro generadores cuando se necesitaran los diesel durante un largo espacio de tiempo. Aunque se consideren dos generadores diesel fallados, la función de seguridad requerida se puede realizar con total seguridad con los dos restantes, por lo que el hallazgo se considera de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde.

Autorrevelado

20-03-2008

30-09-2007

Sistemas de mitigacion

Puertas consideradas como barrera contra inundaciones en el análisis de protección contra inundaciones de la central encontradas abiertas.

Durante una ronda por la central, los inspectores del CSN encontraron abiertas pero con capacidad de cerrar dos puertas que están consideradas como barrera contra inundaciones. Analizado el suceso se observa que, en la práctica, la comprobación que se realiza por el personal de la central para la verificación del estado de cierre de las puertas de protección contra inundaciones es asegurarse de que la puerta tiene posibilidad de cerrarse. Si el personal que efectúa la vigilancia encuentra una puerta abierta, la cierra y se da por aceptable como cumplimento del procedimiento de vigilancia. Únicamente si resultase imposible su cierre se consideraría como no aceptable, declarándose inoperable y se comunicaría al Jefe de Turno. En la práctica se incumple el procedimiento “Verificación del cierre de puertas y trampillas afectadas por el análisis de inundaciones”. En este procedimiento se especifica como criterio de aceptación para la adecuada vigilancia del estado de las puertas que la inspección deberá demostrar que las puertas y trampillas afectadas por el mismo están cerradas. Se considera que la interpretación dada por el personal que efectúa la vigilancia al criterio de aceptación de que las puertas están bien si pueden cerrarse, independientemente de cómo las encuentren durante la ronda de vigilancia, no se atiene a lo especificado.

El hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación en su atributo de protección contra factores externos, en este caso, frente a inundaciones. Considerando los criterios de categorización de hallazgos utilizados por el CSN y que las puertas afectadas realmente pueden realizar su función de seguridad de proteger las salas contra inundaciones en caso de ser requeridas, una vez detectado el estado de las mismas, se categoriza el hallazgo como de muy baja significación para la seguridad, es decir, de color VERDE.

CSN

20-12-2007

30-06-2007

Protección radiológica ocupacional

Dos trabajadores reciben una dosis de radiación no prevista por prácticas de trabajo inadecuadas.

Como consecuencia de prácticas de trabajo inadecuadas, dos trabajadores de una empresa contratada por el titular de la central que realizaban una radiografía utilizando para ello una fuente de Selenio, dentro de los trabajos derivados de una modificación de diseño, recibieron una dosis de radiación no prevista de 740 y 840 microsievert cada uno. La dosis está por debajo del límite administrativo de CN Trillo y, por tanto, muy por debajo de los límites establecidos por la legislación vigente en materia de protección radiológica. El incidente no conllevó consecuencias más serias porque los operarios llevaban un dosímetro de lectura directa DLD suministrado por su empresa con alarma por tasa de dosis, además del suministrado por CN Trillo, que les hubiera alertado si se hubiese alcanzado el límite administrativo. El incumplimiento consiste en que los trabajadores no siguieron sistemáticamente las precauciones contenidas en sus procedimientos de trabajo, lo que les llevó a recibir una dosis de radiación superior a la que se había planificado para esa actividad.

De acuerdo con los procedimientos de valoración del CSN, el hallazgo tiene una trascendencia que debe tenerse en cuenta. En el análisis de la importancia para la seguridad se aprecia que no supone un hallazgo referente al criterio ALARA al no ser un error en la planificación del trabajo, sino a que en su desarrollo se omiten precauciones importantes de los procedimientos de actuación. El incidente tampoco supuso una sobre exposición ya que estuvo lejos de los límites autorizados, ni constituye una sobre exposición potencial, pues existía un sistema de dosimetría redundante que constituía una barrera eficaz para alertar de la existencia de condiciones que pudieran conducir a una posible sobre exposición. Tampoco supuso un fallo en el sistema de determinación de las dosis, pues los dosímetros de los trabajadores funcionaron correctamente, avisándoles del nivel de tasa de dosis existente. Por todo lo anterior, se considera que el hallazgo tiene una importancia para la seguridad muy baja y se categoriza como VERDE.

Autorrevelado

30-10-2007

Protección radiológica del público

Deficiencias en el inventario, registro y control de los residuos radiactivos de alta actividad almacenados en la piscina de combustible gastado de la central.

La inspección del CSN constató que el titular de la central nuclear de Trillo no disponía de un inventario correcto (número exacto) de las espigas de alineamiento de elementos combustibles ("pins"), desprendidas de la placa superior de soporte del núcleo, perteneciente a los internos superiores de la vasija del reactor, y que se encuentran, según manifestaron los representantes del titular, almacenadas en la piscina de combustible gastado. Otros residuos almacenados en la piscina de combustible (como por ejemplo, elementos de la instrumentación interna del reactor que están colgados en cables de acero) carecían de etiquetas que los identificaran individualmente y que describieran sus características físicas o radiológicas. No existe registro alguno de otro residuo radiactivo que estaba colgado de un cable de acero sin etiqueta identificativa alguna e igualmente almacenado de forma temporal en la piscina de combustible. Se considera que la gestión de los residuos radiactivos de alto nivel de actividad es una actividad relacionada con la seguridad de la central y, sin embargo, no existe para ella un procedimiento específico sobre control y mantenimiento del sistema documental y la base de datos informática asociada. Esto origina un inventario inexacto e incompleto de los residuos radiactivos de alto nivel almacenados en la piscina de combustible gastado.

El incumplimiento afecta al pilar de protección radiológica del público, ya que supone un fallo en la capacidad del titular para prevenir la pérdida de control, física o documental, asociada al combustible gastado y los residuos de alta actividad en zonas de almacenamiento temporal (piscina o almacén de contenedores en seco). En particular, se incumple la capacidad del titular para detectar fallos en el proceso de registro y en la trazabilidad de los datos necesarios para la toma de decisiones sobre la gestión posterior de los residuos radiactivos de alta actividad. Se considera que el hallazgo tiene un impacto reducido desde el punto de vista de la seguridad y la protección radiológica, por lo que se categoriza como verde.

CSN