07-03-2017

Sucesos iniciadores

Existencia de acopios de material potencialmente combustible sin cumplir las condiciones requeridas para ello

Durante la inspección se observó la presencia, en diversas ubicaciones de la planta, de materiales combustibles fuera de las condiciones establecidas en el procedimiento sobre solicitud y control de zonas de acopio de materiales y de manipulación de combustibles transitorios en la central. En particular, se observó la existencia de materiales que no se encontraban en la lista de materiales permitidos, diverso material fuera del armario en cuyo interior debía almacenarse y un bote metálico con tapa que contenía, de acuerdo con la leyenda, trapos y algodones manchados de aceites y grasas, además de un contenedor de basura de plástico, sin que se encontrase el cartel de la autorización. El titular ha incumplido el procedimiento sobre solicitud y control de zonas de acopio de materiales y de manipulación de combustibles transitorios, en cuanto a la disposición de acopios sin tener la autorización preceptiva o la existencia de materiales o condiciones de almacenamiento fuera de aquéllos en que la autorización fue emitida.

El hallazgo está asociado al pilar de seguridad de sucesos iniciadores en su atributo de protección contra factores externos (fuego). Hay que tener en cuenta que la carga térmica de las zonas en que se encontraron los materiales no se vio afectada de forma significativa por la existencia de los mismos. Por otra parte, dado que los sistemas de extinción de incendios de las áreas afectadas estaban operables, sin ningún tipo de degradación, el nivel de degradación del sistema de protección contra incendios por la presencia de los materiales encontrados es bajo, por lo que el hallazgo tiene muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde. El componente transversal identificado para este hallazgo es el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5), ya que se encontraron acopios de materiales fuera de los controles administrativos en diversos lugares de la central, lo cual indica que, por un lado, existe una conciencia relativa a la prevención de incendios en las prácticas de trabajo que debe fortalecerse y, por otro, que el titular debe mejorar más aun si cabe sus procesos internos de supervisión de control de materiales combustibles para evitar la aparición de estos acopios sin autorización.

CSN

17-04-2017

Sistemas de mitigacion

Anomalías en la ejecución del procedimiento de prueba de rendimiento de los cambiadores de calor de los sistemas de refrigeración de componentes y de servicios esenciales

En la revisión de las pruebas de rendimiento de los mencionados cambiadores de calor que se realizan mediante el procedimiento de vigilancia correspondiente, se observaron las siguientes anomalías: 1. No se registra la diferencia de cargas térmicas por ambos lados de los enfriadores, que garantiza el método del cálculo de eficiencia. El titular manifestó que se realiza dicha comparación, pero no se documenta. 2. No se dispone de suficientes medidas para realizar todas las comprobaciones de caudal exigidas por el procedimiento. 3. El procedimiento del titular no detalla todos los datos necesarios para realizar los cálculos. 4. El procedimiento de vigilancia no se ejecuta en su totalidad puesto que no refleja ni registra alguno de los parámetros exigidos por él. Se considera que se incumple el apartado del Manual de Garantía de Calidad, referente al control de documentos y registros. En este se indica que los procedimientos e instrucciones describirán de forma adecuada y comprensible su alcance, secuencia de acciones y, si procede, los criterios de aceptación.

El hallazgo está asociado al atributo de control de diseño del pilar de seguridad de sistemas de mitigación al estar relacionado con la operabilidad, disponibilidad, fiabilidad, o función de un sistema o tren de un sistema de seguridad. Teniendo en cuenta que el incumplimiento no ha supuesto la pérdida de un sistema completo de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad por un tiempo mayor que el establecido en las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, ni una función de seguridad, el hallazgo tiene muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. Se considera que el componente transversal asociado a este hallazgo es el de toma de decisiones, ya que está relacionado con una serie de aspectos no considerados en el desarrollo y ejecución del procedimiento de vigilancia aplicable. El no considerar la documentación de origen, no calcular la diferencia de cargas térmicas o tener una práctica no reflejada en el procedimiento son acciones que obedecen a decisiones que aun pudiendo afectar a la operación en planta no se toman de manera adecuada.

CSN

10-10-2017

Sistemas de mitigacion

Fallo en control de fugas de material combustible

La inspección observó una fuga de aceite (evaluable en algunos centímetros cúbicos) en el depósito de aceite de las bombas de refrigeración del reactor. El titular había retirado la indicación de fuga tras la recarga, al entender erróneamente que se había reparado. Se repuso el cartel de aviso por fugas de aceite, se emitió una petición de trabajo para su resolución, se asignó a la misma un control de fuga y se abrió una No Conformidad. El titular ha incumplido el procedimiento de control y reducción de fugas.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación, en su atributo de protección contra factores externos, en este caso un fuego. El hallazgo se clasifica como verde dado que se trata de una degradación que refleja que el sistema afectado por el incumplimiento, muestra prácticamente el mismo nivel de eficacia y fiabilidad que hubiera tenido sin la degradación. El componente transversal afectado es el de comunicación y cohesión ya que se aprecia que la persona que dio por hecho un trabajo no realizado, no se había comunicado correctamente con su línea jerárquica.

CSN

17-04-2017

Sistemas de mitigacion

Discrepancia entre la realidad de la planta y el Estudio Final de Seguridad

Se han constatado diferencias entre el Estudio Final de Seguridad y la disposición real en planta relativas al sistema de canales de las torres de servicios esenciales. Una modificación de diseño relativa a la sustitución de una bomba del citado sistema originó cambios en los canales de distribución que no se habían actualizado en el estudio final de seguridad. Se incumple el Manual de Garantía de Calidad, en lo referido al control de la configuración, ya que el titular falló a la hora de trasladar los datos de la planta al estudio de seguridad.

El hallazgo se asocia a un error en la gestión de las modificaciones de diseño de la planta, ya que se modificó el diseño original de la estructura de las torres pero la modificación no se evaluó correctamente ni se ha trasladado completamente al estudio final de seguridad. El hallazgo está asociado al atributo de control de configuración del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Teniendo en cuenta que no ha habido una pérdida real de los canales de las torres de refrigeración y por tanto el incumplimiento no ha supuesto la pérdida de un sistema completo de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad por un tiempo mayor que el establecido en las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, ni una función de seguridad, el hallazgo tiene muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

18-07-2017

Sistemas de mitigacion

Error en el análisis de una modificación de diseño por no incluir pruebas de los sistemas una vez modificados

Los días 23/03/17 y 30/03/17 se implantó en los trenes 2 y 3, la modificación de diseño (MD) de sustitución de unos interruptores. La MD contempla la supresión de un contacto auxiliar en serie con la bobina de disparo del interruptor, pero al suprimir la acción de este contacto la orden de desconexión se mantenía el tiempo suficiente como para que no se ejecutara la posterior orden de reconexión. Esto se detectó el día 18/04/17 durante la prueba mensual del generador diésel de salvaguardia (GY20) al producirse el fallo de los equipos siguientes: ventilador del sistema de extracción de aire de zona controlada, bomba del sistema de protección contra incendios, y ventilador del sistema de aire de recintos con equipos grandes durante la secuencia de cargas en la reconexión después del acoplamiento del diésel de salvaguardia a su barra eléctrica. Se comprobó que las bombas del sistema de protección contra incendios estuvieron inoperables simultáneamente entre los días 30/03/17 y 18/04/17 sin que el titular tomara ninguna acción. El titular incumplió el procedimiento sobre gestión de modificaciones de diseño, que indica que las modificaciones de diseño deberán incluir especificaciones de prueba de puesta en marcha y que las modificaciones de diseño importantes para la seguridad deben ser verificadas por un técnico diferente del que ha desarrollado la MD. El proyectista consideró que no eran necesarias pruebas funcionales con los nuevos componentes, por lo que no se especificó ninguna. Además en el formato de verificación/revisión de diseño por un técnico independiente se indicó que no aplicaba (N/A) en el punto correspondiente al de pruebas funcionales.

El hallazgo afecta al atributo de comportamiento de los equipos del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Impacta negativamente en la disponibilidad/fiabilidad de los sistemas, estructuras o componentes. Teniendo en cuenta que la MD no se había instalado todavía en otros equipos donde se pudiera presentar el mismo suceso de incumplimiento de la condición límite de operación más allá del tiempo marcado por la acción y que el tiempo máximo que este defecto podría haber permanecido oculto es de un mes (período de realización del procedimiento de vigilancia de un generador diésel), el hallazgo tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado es el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5), al entender que el titular no ha tenido éxito en implantar prácticas de trabajo adecuadas y prácticas de supervisión eficientes en la gestión de la modificación de diseño.

Autorrevelado

24-10-2016

Sistemas de mitigacion

Ausencia de justificación para no tomar todos los datos necesarios para comprobar que unas válvulas de caudal mínimo se ajustan a su curva de diseño.

Como consecuencia de un requisito de vigilancia de las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF) el titular tiene que comprobar periódicamente que las válvulas de caudal mínimo de las bombas del sistema de agua de alimentación de emergencia funcionan como fueron diseñadas. Para ello, el titular obtiene la curva tomando datos de caudal de 0 a 15 kg/s excepto en el intervalo entre 0 y 2,5 kg/s en que no los toma. Para justificar que no era necesario tomar datos a bajo caudal presentó un informe de ingeniería del que la inspección concluyó que las condiciones del sistema en el cálculo de ingeniería aportado son distintas a las existentes en la planta y no se puede aceptar ese resultado como válido para las válvulas aludidas. Por tanto, el titular no tiene la justificación que asegure que con la configuración actual de las válvulas de caudal mínimo, en el intervalo entre 0 y 2,5 kg/s, los resultados están por encima del valor de 6,7 kg/s fijado como criterio de aceptación. El procedimiento de vigilancia comprueba el funcionamiento de las válvulas de forma parcial sin tomar los datos de 0 a 2,5 kg/s, basándose en una documentación de ingeniería con unas condiciones del sistema diferentes a las reales. Por lo tanto, el titular incumple el Manual de Garantía de Calidad en lo que se refiere al control de diseño que implica que el desarrollo del diseño se basa en la identificación, validación y correcta traslación de los datos de partida. En este caso, el titular no valida los datos de partida, es decir, las condiciones de operación reales.

El hallazgo de inspección está asociado al atributo de control de diseño del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar la importancia para la seguridad del incumplimiento hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida real de un sistema o función de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor del permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento. Por ello, el hallazgo se considera que tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

23-12-2016

24-10-2016

Sistemas de mitigacion

El titular no sigue las recomendaciones del fabricante respecto al sistema de aceite de las unidades enfriadoras del sistema de agua enfriada esencial

La base de diseño del sistema de agua enfriada esencial (UF) establece un volumen mínimo de aceite de 80 kg para los depósitos de aceite de las unidades enfriadoras. El titular ha elaborado un documento sobre las reposiciones de aceite en las cuatro unidades enfriadoras del UF donde calculaba la cantidad de aceite repuesto entre el 2013 y el 2016. En este documento el titular indicaba que según el fabricante la fuga máxima admisible por el cierre mecánico de las unidades es de 19 gotas/minuto. Los valores dados por el titular indican que se ha sobrepasado en algunas ocasiones en este periodo de tiempo la fuga máxima definida por el fabricante sin abrir entradas en el Programa de Acciones Correctoras, y sin hacer evaluaciones de operabilidad de las unidades o abrir condiciones anómalas. El titular ha incumplido las recomendaciones del fabricante y su propio procedimiento para abrir condiciones anómalas que señala que cuando los resultados de las pruebas, requisitos de vigilancia o inspecciones periódicas muestren una tendencia clara de degradación de un componente o sistema deberá abrirse una condición anómala. Por otra parte, el titular tampoco ha analizado las causas de la notable diferencia en el número de reposiciones entre las distintas unidades, teniendo en cuenta la información del fabricante.

El incumplimiento impacta negativamente en el objetivo de disponibilidad/ fiabilidad de los sistemas del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar la importancia para la seguridad del incumplimiento hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida real de un sistema o función de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor del permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento. Por ello, el hallazgo se considera que tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal implicado en el hallazgo es el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5) por no tomar las decisiones relacionadas con su trabajo usando criterios conservadores y teniendo en cuenta toda la documentación disponible. En este caso no ha tenido en cuenta la documentación del fabricante de las unidades enfriadoras.

CSN

20-04-2017

Sistemas de mitigacion

Instrumentación fuera del plazo de calibración

En una ronda rutinaria por el edificio de contención, se vio que un interruptor de presión del sistema de Protección Contra Incendios (PCI), tenía la fecha de calibración sobrepasada. En la central se realiza automáticamente una planificación de las tareas de calibración de instrumentos y los resultados que se obtienen de forma automática son revisados por el planificador para adaptar las fechas de las actividades a los recursos disponibles y al horario laboral. Cuando se da la circunstancia de que hay un cambio de mes en la semana que se pretende planificar, el sistema informático lanza las actividades de todo el mes siguiente y el planificador debe revisar y reprogramar las fechas de numerosas actividades. Durante la revisión de estas actividades se produjo la omisión de la gama de mantenimiento correspondiente a la calibración del instrumento mencionado, por lo que este no pudo ser calibrado en plazo. El titular ha incumplido la periodicidad de una gama de mantenimiento de calibración de la instrumentación superando el plazo de la misma.

El hallazgo asociado al atributo de comportamiento de equipos del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar la importancia para la seguridad del incumplimiento hay que tener en cuenta que no supuso la pérdida real de un sistema de mitigación ya que el tren A estaba operable, tampoco supuso la pérdida de un tren de seguridad durante un tiempo mayor del permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF), ni la pérdida real de la función de uno o más trenes de equipos no incluidos en ETF pero considerados como significativos para el riesgo. Por ello el hallazgo se considera de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado en el hallazgo identificado es el de planificación y coordinación del trabajo (CT-4), ya que se ha determinado que hay una aplicación informática relacionada con el hallazgo y no se han realizado adecuadamente las actuaciones del planificador para corregir los resultados de la aplicación.

CSN

24-10-2016

Sistemas de mitigacion

El titular no comprueba adecuadamente si el sistema de agua enfriada esencial tiene fugas inferiores a las de diseño

El tanque de compensación del sistema de agua enfriada dispone de un volumen suficiente para hacer frente a posibles fugas en el sistema durante 10 horas sin necesidad de recibir aportes externos. Para garantizar esto, el titular debe comprobar que las posibles fugas por todos los componentes del sistema (bombas, válvulas etc.) son inferiores a 40 l/h. Para ello, el titular dispone de un procedimiento de control de las fugas mediante la medida del volumen de agua aportado al tanque durante un mes para compensar las posibles fugas. La inspección comprobó que con la medida realizada por el titular durante un mes no se puede evaluar la fuga real existente en cada momento. Además, se comprobó que ante la existencia de fugas en diversos componentes el titular no ejecuta un balance de fugas global ni compara las fugas con el valor límite de 40 l/h. La inspección identificó además otras deficiencias del procedimiento de prueba ya que no distingue entre las fugas de la parte esencial y no esencial del sistema. Por lo tanto, el titular no verifica adecuadamente que la central cumple con la base de diseño del sistema de agua enfriada, que requiere tener en cuenta la fuga total de 40 l/h en una serie de componentes del sistema de forma conjunta, lo que implica un incumplimiento de lo requerido.

El hallazgo de inspección está asociado al atributo de comportamiento de los equipos del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar la importancia para la seguridad del incumplimiento hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida real de un sistema o función de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor del permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento. Por ello, el hallazgo se considera que tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal implicado en el hallazgo es el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5) por no tomar las decisiones relacionadas con su trabajo usando criterios conservadores. El tomar el valor medio del tiempo de apertura y cierre de la válvula de aporte de agua durante un mes no es representativo de la variable del proceso (la fuga sale menor de la realidad) y cuando se observan fugas puntuales en un componente no hace una estimación inmediata de la fuga sino que el procedimiento se ejecuta cada cuatro meses independientemente de la situación operativa de la central.

CSN

23-12-2017

24-10-2016

Sistemas de mitigacion

El titular no abre una condición anómala una vez que constata que la incertidumbre real de la instrumentación es superior a lo indicado en el diseño

Para el diseño del sistema de ventilación se establece que la temperatura de la piscina de agua desmineralizada no puede exceder de 27º C. Este valor se fija suponiendo que la instrumentación que mide la temperatura del agua tiene una incertidumbre de 1ºC. No obstante, el titular realizó un análisis de incertidumbres de diversos instrumentos de la central por requerimiento del CSN ante la aparición de errores en otras instalaciones encontrando que la incertidumbre de sus instrumentos era superior a 2ºC. A la vista de lo anterior y sin abrir previamente una condición anómala, el titular decidió en junio de 2016 realizar una modificación de diseño, para disminuir la incertidumbre de la instrumentación sustituyendo los instrumentos existentes por otros. El titular ha incumplido su procedimiento al detectar una incoherencia entre el valor real de la incertidumbre en la medida de la temperatura y el que figura en el diseño del sistema y no abrir una condición anómala que permitiera el análisis de las causas y su resolución, de acuerdo con lo que se establece en el apartado 5 de la instrucción del CSN, IS-32.

El hallazgo de inspección está asociado al atributo de control de diseño del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar la importancia para la seguridad del incumplimiento hay que tener en cuenta que no ha supuesto la pérdida real de un sistema o función de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor del permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento. Por ello, el hallazgo se considera que tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

23-12-2016

20-04-2017

Protección radiológica ocupacional

Entrada a zona controlada con dosímetros de lectura directa inactivos

El 02/02/17, durante una entrada de un inspector residente del CSN a zona controlada junto con dos inspectores también del CSN, se observó que los Dosímetros de Lectura Directa (DLD) entregados por el titular a estos dos inspectores se encontraban en modo pause, es decir sin activar y por tanto sin medir. Informados de esto los monitores de protección radiológica de servicio, se aplicó el procedimiento para investigación de dosis en caso de incidencia en los dosímetros DLD asignando a los dos inspectores la dosis de acuerdo con la indicación de los DLD de las personas que les acompañaban cuyos dosímetros midieron correctamente. En las investigaciones posteriores se ha comprobado que la aplicación informática que gestiona el control de dosis personales y accesos a zona controlada, requiere que todas las personas que vayan a entrar a zona controlada estén dados de alta en la aplicación como Trabajadores Expuestos (TE) de la central. Si no lo están, como es el caso actual, los técnicos del servicio de Protección Radiológica tienen que utilizar otra aplicación informática para configurar los dosímetros manualmente, con sus correspondientes alarmas. Esta activación no se hizo correctamente y por ello los inspectores entraron en zona controlada con los dosímetros en posición de no medir. Los hechos mencionados constituyen un incumplimiento del procedimiento del titular para la utilización de dosímetros en zona controlada, el cual prescribe el uso de dosímetros DLD en el acceso a zona controlada.

El hallazgo está asociado al objetivo del pilar de seguridad de protección radiológica ocupacional. Teniendo en cuenta que el hallazgo no supone un incumplimiento del criterio ALARA, ni una sobreexposición real ni potencial de ningún trabajador, el hallazgo se considera de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. Teniendo en cuenta la implicación en los hechos de una herramienta informática, se aprecia que el componente transversal de recursos (CT-2) pudo haber contribuido a que se produjera el hallazgo aludido.  

CSN