30-12-2009

Sucesos iniciadores

Apertura no autorizada de una válvula que origina la pérdida de la capacidad de refrigeración de la piscina del combustible gastado

El día 28/11/09, con la unidad I en parada para recarga (modo 6 de operación), durante las maniobras de carga de combustible y con el tren A del sistema de salvaguardias en servicio, se produjo la apertura de la válvula de referencia HV-3399B debido a un error humano. Esta válvula hacía de frontera entre el tren A del sistema de agua de refrigeración de componentes y el tren B del mismo sistema. Este tren B no se encontraba totalmente lleno en ese momento porque se estaba procediendo a su llenado y venteo. Al abrir la válvula se produjo un trasvase de agua desde el tren A al tren B del sistema de refrigeración de componentes y un descenso de nivel en el tanque de compensación del tren A que obligó al operador a parar la bomba del sistema de refrigeración que estaba en funcionamiento. Como consecuencia del suceso, la refrigeración de la piscina de combustible y de la cavidad de recarga estuvo suspendida durante 24 minutos hasta que se recuperó el nivel en el tanque de compensación y se pudo arrancar la bomba CC1-PP-2A. La temperatura del agua de la piscina subió 0.9 ºC durante el tiempo que estuvo sin refrigeración, siendo la temperatura máxima alcanzada de 36.6 ºC. Este suceso implica una situación adversa a la calidad que el titular razonablemente podría haber evitado. Los operarios desconectaron la alimentación eléctrica del actuador de la válvula y la abrieron con un equipo portátil de prueba sin permiso de las personas responsables de la sala de control. Además, se había retirado la tarjeta roja que señalaba que la válvula HV-3394B estaba en descargo (fuera de servicio) antes de acabar la maniobra de llenado del tren B del sistema de refrigeración de componentes.

El hallazgo ha supuesto una pérdida real de la extracción de calor de la piscina de combustible gastado. Para valorar la importancia del hallazgo hay que tener en cuenta que los operadores disponen de mucho tiempo para tomar acciones correctivas desde que se interrumpe la refrigeración hasta que pudiera producirse algún daño en el combustible, de forma que siempre se podría refrigerar la piscina de combustible mediante diferentes opciones. Por ello, el hallazgo se clasifica como de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

29-03-2010

30-09-2009

Sistemas de mitigacion

Instalación de andamios sobre las cinco bombas del sistema de agua de servicios esenciales sin una evaluación de seguridad

La inspección comprobó que durante 23 días estuvieron instalados sobre las cinco bombas del sistema de agua de servicios esenciales, correspondientes a las dos unidades de Almaraz, unos andamios sin que se realizara la preceptiva evaluación de seguridad. Durante ese tiempo las bombas estuvieron operables. El procedimiento de mantenimiento mecánico de referencia MMX-MN-05.04 titulado “Instalación, inspección y control de andamios”, que regula la instalación de andamios en la central, contempla la necesidad de hacer una evaluación de seguridad siempre que sea necesario instalar andamios sobre los dos trenes redundantes de un sistema. Sin embargo, el procedimiento que se utiliza en la práctica es una aplicación informática que debe avisar de la existencia de un andamio en un tren determinado antes de proceder al montaje de un andamio en el otro tren redundante. Por error, el titular no modificó la aplicación informática, incluyendo esta precaución, cuando recibió la Instrucción Técnica del CSN que regula la instalación de andamios. Los andamios fueron montados con el objeto de poder acceder a la parte superior de las bombas para hacer el cambio de aceite de las mismas y tenían poca masa. El titular ha incumplido el procedimiento de mantenimiento mecánico MMX-MN-05.04 “Instalación, inspección y control de andamios” y la instrucción técnica del CSN IT-DSN-07-12 sobre montaje de andamios y estructuras temporales, de mayo de 2007.

El hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación en el atributo del funcionamiento correcto de equipos y sistemas, y podría ser precursor de un suceso más significativo si su caída en caso de terremoto dañara algún sistema de seguridad. Se ha realizado una estimación cuantitativa del riesgo que supone la existencia del andamio para la integridad del sistema de agua de servicios esenciales y se llega a la conclusión de que no representa una pérdida real de la función de seguridad de ningún sistema. Por ello, la importancia para la seguridad del incumplimiento es muy baja y el hallazgo se categoriza como verde.

CSN

23-12-2009

31-03-2009

Sistemas de mitigacion

Deficiencias en la instalación de la protección contra heladas en tuberías del sistema de protección contra incendios del generador diesel número 5

Durante la revisión de diversas inoperabilidades ocurridas en el sistema de protección contra incendios del generador diesel 5DG y su tanque de gasoil asociado, la inspección comprobó que varias de ellas se habían producido como consecuencia de que algunas tuberías del sistema se habían helado y presentaban grietas y fugas. La inspección comprobó que la congelación se había producido por las bajas temperaturas habidas en el emplazamiento (-5 º C) y por el hecho de estar varios tramos de tuberías del sistema de protección contra incendios sin calorifugar. Una vez observado el defecto, el titular reconoció que el diseño del sistema de protección contra incendios en las zonas afectadas debería haber contemplado el calorifugado de las líneas, iniciando un análisis de la causa de lo ocurrido. Se trata de una situación adversa a la calidad que el titular razonablemente podría haber evitado. El sistema de protección contra incendios (PCI) del generador diesel 5DG fue instalado recientemente mediante una modificación de diseño en la cual, por error, no se incluyó la protección contra condiciones meteorológicas adversas en el emplazamiento (en este caso, heladas) de las tuberías afectadas, pero si en la tubería de suministro desde el anillo principal de agua del sistema de PCI. El hallazgo afecta a las dos unidades porque el generador diesel número 5, instalado recientemente en la central, puede alinearse indistintamente a las barras eléctricas de las dos unidades.

El incumplimiento ha supuesto la indisponibilidad real de un sistema de protección contra incendios. Este hecho va en contra del objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación en su atributo de protección contra factores externos (incendios). Teniendo en cuenta que el hallazgo afecta solamente a un solo tren de seguridad, que es el que se alimentaría del generador diesel número 5 en caso de pérdida de suministro eléctrico exterior, se asume que existe un camino alternativo de parada segura en caso de incendio. Por ello, el hallazgo se clasifica de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

22-06-2009

31-03-2009

Sistemas de mitigacion

Error en la instalación de un manguito de aceite en una bomba de carga del sistema de control químico y de volumen del circuito primario

En enero de 2008 se realizó un mantenimiento programado sobre la bomba de carga de referencia CS1-CSAPCH-01, durante el cual se sustituyó el manguito original del circuito de lubricación de aceite por un repuesto no original de la bomba, ya que en ese momento no disponían de la pieza de repuesto adecuada. Dicho manguito lubrica el cojinete del lado opuesto al acoplamiento entre el motor y el cuerpo de la bomba (LOA). En el mes de junio, por diversas anomalías observadas en la bomba de carga, se realizó un mantenimiento integral sobre la misma. A partir de estas actividades de mantenimiento, la temperatura del aceite en el cojinete experimentó un aumento de 11º C (de 48 a 59º C) respecto al valor que presentaba antes de la realización del mismo. En enero de 2009, durante una ronda por planta, la inspección detectó alta temperatura en el mismo cojinete. El titular decidió intervenir en la bomba, encontrando deformado y parcialmente obstruido el manguito de conexión con el circuito de aceite de lubricación del cojinete. Una vez sustituido el manguito defectuoso la temperatura del aceite volvió a estabilizarse en torno a los 46-48º C. El incumplimiento consiste en que ha existido una situación adversa a la calidad que el titular razonablemente podría haber evitado. Durante el mantenimiento programado de enero de 2008 se instaló en la bomba un repuesto distinto del original y no se abrió una no conformidad. Tampoco se investigó el incremento de la temperatura del aceite del cojinete de la bomba, ya que el procedimiento aplicable sólo exige una intervención cuando la temperatura del cojinete exceda los 66º C y, en este caso, no se sobrepasaron los 59º C. Estos hechos constituyen un incumplimiento del procedimiento de referencia GE-45 sobre tratamiento de condiciones anómalas de estructuras, sistemas y componentes (ESC). El montaje defectuoso del manguito del circuito de aceite, que había provocado su deformación y obstrucción parcial, debería haberse detectado antes de la puesta en servicio de la bomba. Este error también podría haberse identificado si el titular se hubiera cuestionado acerca del incremento de la temperatura del cojinete de la bomba después del mantenimiento del mes de junio, ya que en este caso había una tendencia clara de degradación de la misma.

El incumplimiento supuso una reducción del caudal de aceite de lubricación de uno de los cojinetes de la bomba que, de no haberse corregido, podría haber constituido una cuestión más significativa para la seguridad. El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación en su atributo de comportamiento y fiabilidad de los equipos. En el análisis para determinar la importancia del hallazgo se tiene en cuenta el hecho de que la bomba haya estado en funcionamiento durante 96 días sin sufrir daños apreciables, dentro del periodo de siete meses en que ha estado en una condición anómala. Esto parece indicar que la degradación sufrida por la misma como consecuencia del incumplimiento no era muy significativa y además, el incumplimiento afectó únicamente a un tren del sistema. Por ello, el hallazgo se valora como de muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde.

CSN

22-06-2009