21-06-2017

Sucesos iniciadores

No Conformidad (NC) mal categorizada y cerrada sin resolver

La unidad de Garantía de Calidad del titular detectó, en la auditoría realizada en diciembre de 2016 que se habían deteriorado y/o perdido aproximadamente 15400 radiografías y 15600 fotogramas o registros del archivo de registro de garantía de la planta. En febrero de 2017 dicha unidad emitió una No Conformidad (NC) sobre el estado de conservación de registros de calidad de la central, y la misma se encontró cerrada a fecha de la inspección a pesar de que no se había resuelto. El origen del deterioro y/o destrucción de los registros fue una inundación que afectó al archivo en el año 2001 al obstruirse el sistema de alcantarillado del mismo. Este hecho, afectó a numerosos registros de seguridad situados en los cajones inferiores de los armarios metálicos y a registros en soporte jacket. El titular ha incumplido la guía de UNESA CEN-13 que establece que el responsable de una NC, o Propuesta de Mejora, (PM), procederá a su cierre, una vez haya comprobado el cierre de todas las acciones aplicables por parte de los responsables de la ejecución, requisito que no se cumple ya que la NC se archivó sin llevar a cabo las acciones aplicables.

Las desviaciones identificadas suponen fallos en la gestión efectiva de las medidas necesarias para resolver deficiencias relacionadas con el atributo de control de diseño del pilar de seguridad de sistemas de mitigación e integridad de las barreras, ya que el titular ha perdido las referencias respecto al estado de las radiografías de las diferentes secciones del código ASME y de la configuración documental de la planta necesarias para realizar estudios y futuras modificaciones de diseño. Esta deficiencia afecta a la eficacia del proceso de identificación y resolución de los problemas por fallar al implementar o prescribir medidas compensatorias significativas ante problemas detectados, por lo que es muy poco importante para la seguridad y se categoriza como verde. El Componente transversal afectado es el de toma de decisiones ya que se cierra una conformidad en el programa de acciones correctoras de la planta sin cerrar las acciones correspondientes. Como consecuencia el problema estaba sin resolver en el momento de la inspección. Además, el suceso tuvo lugar en el año 2001 y no se han tomado aún las decisiones y acciones necesarias para resolverlo.

CSN

21-06-2017

Sucesos iniciadores

Cumplimentación deficiente en el Programa de Acciones Correctivas (PAC) de una No Conformidad (NC)

Según la citada NC se emitieron pedidos para servicios relacionados con la seguridad a empresas no incluidas en la lista de suministradores aprobados por la central. Uno de los pedidos estaba dirigido a un servicio de mantenimiento de equipos de espectrometría gamma al que se solicitaba la realización de tareas de calibración y verificación de estos equipos. Se incumple un apartado de la guía de UNESA relativo al sistema de gestión de las bases de datos, ya que la calidad de la información introducida en la aplicación del PAC no es ni completa ni suficiente para su comprensión.

Las desviaciones identificadas en el apartado anterior suponen fallos en la gestión efectiva de las medidas necesarias para resolver deficiencias relacionadas con el pilar de seguridad de sucesos iniciadores en el atributo de comportamiento de equipos. Esta deficiencia afecta a la eficacia del proceso de identificación y resolución de los problemas y se valora como un hallazgo verde por suponer el fallo del titular para implementar o prescribir medidas compensatorias significativas o el fallo en la gestión efectiva de las citadas medidas. El componente transversal afectado es el de toma de decisiones, ya que no hubo comunicación eficaz entre Garantía de Calidad y el personal del laboratorio lo que contribuye tanto a que la NC, no haya sido cerrada como a la definición y cumplimentación de la misma.

CSN

25-05-2017

Sucesos iniciadores

Deficiencias en la ejecución de una orden de trabajo

Durante el turno de noche del día 21 de mayo se procedió a la ejecución de una Orden de Trabajo (OT) para cortar y soldar una tubería de 4 pulgadas del sistema de recogida de drenajes del edificio de turbina de la unidad I. Dicha OT se realizó con el descargo de todo el sistema secundario que asegura el vaciado y drenaje de los sistemas. Tras el corte de la tubería, el titular decidió priorizar la ejecución de otros trabajos emergentes por lo que se pospuso la reposición del tramo de tubería cortado. Este hecho no quedó señalizado de ninguna forma en planta ni fue comunicado a la sala de control, al considerar que el descargo garantizaba que el secundario estaba drenado. El día 22 de mayo se realizó la prueba hidráulica de un calentador. Tras esta se abrió la válvula de drenaje del mismo y debido al corte de la tubería descrito anteriormente, el agua cayó en la sala de las barras eléctricas 5A y 6A. La entrada de agua produjo faltas eléctricas en el interior de las cabinas de la barra 6A. Debido a la elevada intensidad, se produjeron deflagraciones que generaron humo procedente de la degradación del material aislante, lo que activó el sistema de detección de incendios. El suceso produjo la pérdida de suministro eléctrico exterior, por disparo de los transformadores de arranque a consecuencia de las faltas eléctricas mencionadas, lo que inició la secuencia de arranque del generador diésel de emergencia B (GD-B) que acopló a la barra 9A alimentando a las cargas requeridas según diseño. El titular incumplió el Manual de Garantía de Calidad en su capítulo 14, al mantener un tramo de tubería cortado sin dejar constancia de su situación.

El hallazgo está asociado al atributo del comportamiento de los equipos del pilar de seguridad de sucesos Iniciadores. Para valorar la importancia para la seguridad del hallazgo, se comprueba que no se ha perdido ninguna función de seguridad, ni se ha perdido ningún tren de sistemas de seguridad con el incidente, por lo que el hallazgo se clasifica como VERDE. El Componente Transversal causante del hallazgo es el de planificación y coordinación del trabajo (CT-4) ya que en la organización faltó la percepción de que el descargo del sistema secundario no posibilitaba, por sí mismo, la realización de cualquier trabajo sin que fuese necesario contrastar las posibles implicaciones de su coincidencia temporal con otros trabajos. Tal visión de la compatibilidad general de las actividades es particularmente importante en las paradas para recarga.

CSN

31-03-2017

Sistemas de mitigacion

Empleo inadecuado de dispositivos lógicos programables complejos en los cargadores de seguridad de baterías

Los inspectores del CSN verificaron que el manual del fabricante indicaba que los nuevos cargadores de seguridad de baterías, que se instalaron tras una modificación de diseño, incluían una unidad de control, basada en técnicas de multiprocesamiento, que monitoriza y gestiona el correcto funcionamiento del equipo y que dicha unidad de control podría incorporar dispositivos lógicos programables, lo que implicaría el uso de software. La central informó al CSN que en efecto había detectado que los nuevos cargadores de baterías que son componentes de seguridad que se emplean en tarjetas electrónicas y gestionan las señales de entrada y salida que intervienen en las tarjetas, podrían incluir sendos dispositivos lógicos programables, por lo que confirmaba que se habían instalado en la planta elementos de control digital. El titular debería haber aplicado controles eficaces en el diseño y compra de repuestos para asegurar una adecuada calidad y fiabilidad de los citados dispositivos lógicos digitales que existen en los equipos de actuación. Por lo tanto, se incumple la Instrucción de Seguridad del Consejo de Seguridad Nuclear, IS-21, sobre requisitos aplicables a las modificaciones en las centrales nucleares, al no haberse completado adecuadamente la evaluación de seguridad de las modificaciones de diseño que emitió el titular para la sustitución de los cargadores de seguridad de la planta.

La desviación es un hallazgo que está asociado al atributo de control de diseño del pilar de seguridad nuclear de sistemas de mitigación. De acuerdo con el análisis descrito y teniendo en cuenta que el hallazgo no ha supuesto la pérdida real de ningún componente importante para la seguridad, y hay una expectativa razonable de operabilidad de los componentes afectados, se considera que se trata de un hallazgo de muy baja significación para la seguridad, y se categoriza como verde. El componente transversal identificado es identificación de problemas y áreas de mejora, ya que la organización no ha tenido en cuenta todos los aspectos implicados en la modernización de la instrumentación y otros equipos en cuanto a la incorporación de sistemas digitales.

CSN

31-03-2017

Sistemas de mitigacion

Análisis incompleto de la capacidad del sistema de agua de servicios de salvaguardias tecnológicas y del turno de operación para el aislamiento de inundaciones provocadas por roturas de tuberías

La inspección visual de los distintos elementos y componentes de aislamiento de la línea de descarga de la balsa de salvaguardias reveló que el titular no había analizado la capacidad del sistema para aislamiento de las roturas con el fin de mejorar su fiabilidad y tiempos de actuación, tal y como se le requería por el CSN en las ITC post-Fukushima, que son de obligado cumplimiento para el titular. Por tanto, el titular ha incumplido las ITC requeridas por el CSN tras el accidente de Fukushima.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación al no poder asegurar el correcto funcionamiento de sistemas de seguridad ante la ocurrencia de un suceso como inundaciones. El hallazgo se categoriza como verde, es decir que tiene muy baja significación para la seguridad, ya que no implica la pérdida total de una función de seguridad identificada por el titular en el Análisis Probabilístico de Seguridad que contribuya a secuencias de daño al núcleo iniciadas por sucesos externos (en este caso, inundaciones). El componente transversal afectado es el de evaluación de problemas y áreas de mejora ya que el titular no realizó la evaluación requerida con la profundidad y dedicación de recursos necesarios, acordes a la importancia.

CSN

30-06-2017

Sistemas de mitigacion

Existencia de un andamio sin evaluar la seguridad de su instalación sobre una bomba de carga en funcionamiento

Estando en servicio la bomba de carga del tren A, la inspección observó que se estaba montando un andamio dentro del cubículo de la misma. El tubo del andamio estaba sobre una porción muy pequeña pero descubierta del rotor de la bomba que estaba en funcionamiento, desprovisto de protección, que en caso de caída habría provocado problemas de funcionamiento de la bomba. Tanto en la sala de control como en el Centro de Coordinación de la Recarga (CCR) desconocían el trabajo y por consiguiente no se había evaluado la colocación del andamio en esos momentos. El trabajo se estaba ejecutando en una fecha no acorde con la de inicio y fin que figuraba en la correspondiente orden de trabajo. El titular incumplió el procedimiento sobre gestión de andamios/plataformas de trabajo, ya que no se había evaluado la posición del andamio ni se había avisado a sala de control y al CCR de su colocación.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación, para asegurar la disponibilidad de los sistemas que responden a sucesos iniciadores con el fin de evitar consecuencias indeseadas de indisponibilidad de equipos. Para valorar la importancia del incumplimiento se considera que no implicó la pérdida total de la función de seguridad de la bomba de carga para el caso de terremotos, inundaciones y condiciones atmosféricas severas en que se pudiera producir la caída del andamio y dañar algún componente de seguridad de la bomba, porque el andamio fue inmediatamente retirado a petición de la inspección. El Componente Transversal afectado es el de planificación y coordinación de los trabajos (CT-4), ya que no se comunicó a sala de control ni al CCR de la colocación de un andamio sobre un equipo de seguridad en funcionamiento, no habiendo coordinación entre todos los servicios de la planta para mantener la seguridad nuclear.

CSN

29-09-2017

30-06-2017

Sistemas de mitigacion

Incumplimientos reiterados de la instrucción técnica del CSN sobre cualificación de equipos y componentes

El 24/05/17, el titular instaló dos pasamuros convencionales en las líneas de la unidad de aire acondicionado de emergencia del generador diésel A, con el objetivo de reparar una fuga en los pasamuros de instrumentación para medir la presión. Los pasamuros instalados no estaban cualificados como de seguridad según se requería. El titular concluyó que existía una expectativa razonable de operabilidad basado en la experiencia anterior de un caso similar. Por otra parte, en la recarga número 25 se instalaron 50 amortiguadores hidráulicos con materiales que no eran de seguridad en contra de lo requerido. El titular incumplió lo establecido en la Instrucción Técnica del CSN sobre cualificación de componentes y repuestos, ya que se ha instalado un repuesto en equipos de seguridad sin haber llevado a cabo previamente el adecuado proceso de dedicación para verificar que pueden ser utilizados como de seguridad.

El pilar afectado por el hallazgo es el de sistemas de mitigación. El titular hizo una evaluación de seguridad concluyendo que existía una expectativa razonable de operabilidad del generador diésel de emergencia y de los amortiguadores hidráulicos, por lo que el hallazgo tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El Componente Transversal afectado por el hallazgo es el de resolución de problemas y áreas de mejora (CT-12), ya que las acciones propuestas para resolver las deficiencias no cumplían con lo establecido en la IT del CSN.

CSN

29-09-2017

30-06-2017

Sistemas de mitigacion

Entrada de agua en cabinas de alarmas de sala de control por la falta de una junta

El 29/05/17 se observó en la sala de control un derrame de agua en la zona de las cabinas de alarmas provocado por un malfuncionamiento de un humidificador. Este hecho generó la aparición de alarmas erráticas en los paneles de alarmas AL-20 y 21. El personal de mantenimiento eléctrico procedió a secar los contactos mojados en la cabina afectada, y se observó que en la puerta faltaba la parte superior de la junta de aislamiento que habría impedido la entrada de agua. El titular falló en no corregir una situación adversa a la calidad, ya que no existe una gama de mantenimiento de la junta de las cabinas de alarmas que de haberse llevado a cabo correctamente habría impedido la entrada de agua en las mismas.

El pilar afectado es el de sistemas de mitigación. Como plan de contingencia ante el incidente el titular estableció rondas de auxiliares de operación y de bomberos para cubrir la pérdida de las alarmas afectadas. Además, se disponía de información a través del sistema SAMO. Por lo tanto, el hallazgo no provocó la pérdida de ninguna función de seguridad, ni de un tren de un sistema de seguridad por lo que se categoriza como verde. El Componente Transversal afectado es el de identificación de problemas y áreas de mejora (CT-10), ya que no se identificó correctamente la necesidad de realizar un mantenimiento preventivo de las juntas de las cabinas de alarmas.

Autorrevelado

29-09-2017

31-03-2017

Sistemas de mitigacion

Inoperabilidad del generador diésel A por error a la hora de gestionar un descargo

Durante la colocación de un descargo en el sistema de aire de arranque del generador diesel A (GDA) de la unidad I, el auxiliar de operación confundió las válvulas que constituían el límite del descargo dejando abiertas unas válvulas que deberían haber estado cerradas, lo que provoco la despresurización de los tanques de aire de arranque. En sala de control apareció la alarma de baja presión en el aire de arranque pero el turno de operación no la consideró creíble porque pensaba que era consecuencia del descargo que se estaba realizando. Finalmente, fue el personal de mantenimiento el que advirtió a sala de control de que los tanques se habían despresurizado. El tiempo total que duró la inoperabilidad inadvertida del GDA fue de 2 horas y 35 minutos. El titular incumplió el procedimiento de supervisión de operación, que establece que los descargos relacionados con la seguridad colocados y retirados por los auxiliares, siempre que sea posible, serán controlados por los supervisores siguiendo el programa de supervisión. En este caso dicha supervisión no fue realizada.

El incumplimiento afecta negativamente al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Para valorar la importancia para la seguridad del incumplimiento hay que tener en cuenta que no supuso la pérdida real de un sistema de mitigación ya que el tren A estaba operable, tampoco supuso la pérdida de un tren de seguridad durante un tiempo mayor del permitido por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (ETF), ni la pérdida real de la función de uno o más trenes de equipos no incluidos en ETF pero considerados como significativos para el riesgo. Por ello el hallazgo se considera de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. El componente transversal afectado fue el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5), ya que no se realizó una adecuada supervisión en la colocación del descargo en el GDA y por lo tanto no se pudo detectar a tiempo el error cometido por el auxiliar que supuso su inoperabilidad inadvertida.

CSN

30-06-2017

30-09-2017

Integridad de barreras

Fallo de una válvula de aislamiento de contención por el montaje incorrecto de los pernos

El titular declaró inoperable la válvula de aislamiento de la línea de dilución de hidrógeno situada en el interior del recinto de contención, debido a un fallo de su apertura. Ésta no actuó al pulsar su botón de apertura aun existiendo consumo de corriente en su motor. El titular declaró inoperable la citada válvula al detectar que el actuador se encontrada desacoplado del vástago de la misma. Se encontró un perno roto dentro de su alojamiento y otros dos tornillos sueltos con desgaste de los primeros hilos de la rosca, posiblemente debido al arrastre de éstos al producirse el desacoplamiento del actuador con el vástago de la válvula. Se incumple lo establecido en el apartado referido al montaje del actuador del correspondiente procedimiento de mantenimiento. El titular pudo razonablemente evitar el suceso debido a que estuvo motivado por un fallo en el montaje del actuador, al no poder asegurarse que todos los tornillos estaban montados y apretados adecuadamente. En estas condiciones no se pudo asegurar el cierre de la válvula y que esta permaneciera cerrada en las condiciones para las que está diseñada.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de integridad de barreras en su atributo de mantener la funcionalidad de la contención mediante la fiabilidad y disponibilidad de las Estructuras, Sistemas y Componentes (ESC) de aislamiento de la contención. El hallazgo se clasifica como verde puesto que no se considera una vía abierta real con pérdida de la integridad física del recinto de contención o una reducción real de la función de control de presión de la atmosfera de la contención. El componente transversal afectado es el de resolución de problemas y áreas de mejora ya que no se identificó correctamente que la dificultad del montaje de los tornillos del actuador podría implicar el fallo de la válvula.

Autorrevelado

14-12-2017

30-06-2017

Protección radiológica ocupacional

Incumplimiento de las instrucciones del Permiso de Trabajo con Radiaciones (PTR)

El 13/05/17 la inspección accedió a la entrada de la zona de los lazos del circuito primario en el edificio de contención para comprobar que se cumplía lo indicado en la señalización de estos cubículos. En esos momentos la señalización existente era de zona de acceso prohibido. Justo en ese momento se produjo la llegada de unos trabajadores y un técnico de Protección Radiológica (PR) que se dispusieron a entrar al cubículo. La inspección les solicitó el permiso de trabajo con radiaciones y comprobó que no tenían el permiso necesario para poder acceder a esa zona. Se comunicó esta situación al técnico de PR, y se impidió el paso a los trabajadores hasta que se hubiera reclasificado la zona o tuvieran un PTR que les permitiese acceder a la misma. El titular incumplió lo establecido en el procedimiento para obtener el permiso de trabajo con radiaciones que establece que es necesario disponer de un PTR específico para las entradas en zonas de acceso prohibido y zonas de permanencia reglamentada.

El hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de protección radiológica ocupacional para asegurar la adecuada protección de la salud y seguridad de los trabajadores por exposición a la radiación. Teniendo en cuenta que el incumplimiento no ha supuesto una sobrexposición real ni potencial a ningún trabajador, ni ha sido un incumplimiento del programa ALARA, ni un fallo del sistema de determinación de la dosis de radiación a un trabajador el hallazgo se categoriza como verde. El Componente Transversal afectado es el de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5) ya que ni el técnico de PR ni los trabajadores se cuestionaron la entrada a una zona de acceso prohibido sin disponer de un PTR específico.

CSN

29-09-2017

31-03-2017

Protección radiológica del público

Entrada de resinas en el sistema de efluentes líquidos

Durante la descarga del tanque de vigilancia de desechos líquidos de drenaje de suelos, se produjo alarma por alta radiación en el monitor de vigilancia de desechos líquidos TR-2109, aislándose automáticamente la descarga. A raíz del suceso, el titular inició una campaña de limpieza de varios tanques del sistema de tratamiento de efluentes líquidos y en su interior encontró resinas que producían puntos calientes de hasta 10mSv/h. Tras el suceso, el titular ha iniciado una campaña de investigación del origen de las resinas. No obstante, de cara a la identificación de este hallazgo, la inspección asume que la presencia de las resinas es debida a mal funciones o alineamientos incorrectos producidos durante las maniobras de esponjamiento y cambio de resinas de los desmineralizadores. La entrada de resinas podría haberse evitado mediante la inclusión de maniobras y precauciones en los procedimientos de operación aplicables a estas tareas. Debido a esto, se considera que el titular ha fallado en no corregir una situación adversa para la calidad.

El incumplimiento se considera un hallazgo porque ha supuesto la presencia inadvertida de resinas en el sistema de efluentes líquidos. Este hecho supone una posible emisión de material radiactivo al exterior no prevista en el Manual de Cálculo de Dosis al Exterior (MCDE), viéndose por ello afectado negativamente el objetivo del pilar de seguridad de protección radiológica del público. Para valorar la importancia para la seguridad del hallazgo hay que tener en cuenta que el monitor de vigilancia de desechos líquidos TR-2109 aisló la descarga tan pronto detectó material radiactivo en el sistema. Incluso asumiendo que debido al diseño del sistema (la válvula de aislamiento está situada antes del monitor) el aislamiento no hubiera sido completo, el suceso no hubiera supuesto la liberación de material radiactivo en cantidades suficientes para superar una dosis al público superior a 50 microSv, por lo que el hallazgo se clasifica como verde. El componente transversal afectado es el de identificación de problemas y áreas de mejora (CT-10), ya que no se identificó correctamente la posibilidad de entrada de resinas al sistema de tratamiento de desechos líquidos por maniobras durante el trasvase de resinas gastadas y no se incorporaron medidas preventivas para evitarlo.

Autorrevelado

30-06-2017