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Hallazgos
Hallazgos de Cofrentes (Trimestre 4 año 2007)

UNIDADESSucesos iniciadoresSistemas de mitigacionIntegridad de barrerasPreparación para emergenciasProtección radiológica ocupacionalProtección radiológica del públicoElementos Transversales
CofrentesSin hallazgosVerde (6) Sin hallazgosSin hallazgosVerde (4) Sin hallazgosSin hallazgos

Trimestre 4
Año 2007
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Trimestre 3
Año 2007
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Trimestre 2
Año 2007
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 Pilar: Sistemas de mitigacion

Fecha de la inspección
23-10-2007

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Ausencia de justificación técnica que soporte la base de diseño de garantizar la parada de la central desde el panel de parada remota, en el hipotético caso de un incendio en la sala de control.

Descripción del incumplimiento
En Cofrentes, la operación desde el panel de parada remota (PPR) para llevar la central a parada segura en el caso hipotético de un incendio en la sala de control que obligue al personal de operación a evacuar la misma se lleva a cabo siguiendo las instrucciones del procedimiento titulado “Sistema de parada remota”. En relación con este procedimiento, y durante la inspección realizada en el año 2005 a los sistemas de protección contraincendios, el titular se comprometió a analizar la posibilidad de actuaciones imprevistas de sistemas no controlables desde el PPR que pudieran afectar a la operación de los sistemas de que dispone el panel y, potencialmente, a la capacidad de llevar la planta a parada segura en la situación de evacuación de la sala de control por un incendio. Durante la inspección de 2007, el titular entregó a los inspectores copia de un informe para justificar el tema pendiente. Una vez analizado, los inspectores llegaron a la conclusión de que el titular no había estudiado adecuadamente todos los posibles casos de corto circuitos que podrían producirse en los sistemas sobre los que el PPR no dispone de capacidad de actuación. Por ello, se solicitó la justificación técnica que soporta la base de diseño por la que la central garantiza que su PPR es capaz de llevar la planta a la parada segura ante un eventual cortocircuito producido en la sala de control por un incendio. A esta fecha, el titular no ha presentado la justificación requerida. El incumplimiento consiste en que el titular no ha justificado documentalmente la base de diseño del panel de parada remota en caso de incendio en la sala de control que obligara a la evacuación del personal de operación, tal y como se requiere en el Apéndice A de la BTP APCSB 9.5-1, normativa de los EEUU aplicable al sistema de protección contra incendios de Cofrentes.

Valoración de la importancia para la seguridad
El incumplimiento afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación en su atributo de protección contra factores externos (en este caso, incendios). Ante la situación descrita, se considera que la degradación del sistema de protección contra incendios es baja, por lo que el hallazgo se clasifica como de muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde.

Identificado por
CSN

Acta 645






Fecha de la inspección
01-10-2007

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Procedimientos de pruebas de Inspección en Servicio para realizar a determinadas bombas cuyos criterios de aceptación están sin actualizar a la última versión aplicable del codigo ASME.

Descripción del incumplimiento
Durante la inspección realizada para realizar comprobaciones sobre actuaciones de inspección en servicio se comprobó que los criterios de aceptación que se aplicaban a las pruebas funcionales de bombas según la subsección ISTB del código ASME OM no se adaptaban a los requeridos en la revisión aplicable del mencionado código. La revisión del código ASME aplicable al tercer intervalo de la inspección en servicio de Cofrentes es la del año 1998, incluyendo hasta la adenda del año 2000. Además de comprobar que estas referencias a la normativa eran incorrectas, lo que ya había sido detectado en inspecciones previas, motivando la apertura de una acción en el Programa de Acciones Correctivas de la central, se constató que, tanto los tipos de pruebas como los criterios de aceptación que se establecían en los procedimientos, no se adaptaban a los requeridos por la normativa aplicable. Se comprobó asimismo que había un único procedimiento para cumplir los requisitos para pruebas trimestrales y para pruebas globales, cuando los rangos considerados en ciertos parámetros para ambas pruebas son diferentes, siendo más restrictivos los aplicables a las pruebas globales. Se incumple, por tanto, el Manual de Garantía de Calidad en lo referente a la adecuación de los procedimientos técnicos aplicables a pruebas.

Valoración de la importancia para la seguridad
La Inspección comprobó que, a pesar de que no se estuvieran aplicando los criterios de aceptación correctos en las pruebas globales de las bombas analizadas durante la inspección documental, los resultados obtenidos en las mismas daban cumplimiento suficiente a lo requerido para pruebas globales, según la revisión aplicable del código ASME OM para el tercer intervalo de inspección en servicio. El incumplimiento afecta al pilar de seguridad de sistemas de mitigación y, en concreto, al atributo de calidad de los procedimientos. De acuerdo con el análisis de seguridad realizado y al no haberse constatado en ningún caso una pérdida de las funciones de seguridad asignadas a los equipos y sistemas inspeccionados, se considera que el incumplimiento tiene muy poca importancia para la seguridad y se categoriza como verde.

Identificado por
CSN

Acta 643






Fecha de la inspección
30-09-2007

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Insuficiente justificación para la clasificación por el titular de un fallo del generador diesel en la aplicación de la Regla de mantenimiento.

Descripción del incumplimiento
El día 25 de junio, durante la realización de la prueba mensual del Generador Diesel A no se produjo el acoplamiento del generador a la barra eléctrica denominada EA1 como consecuencia del fallo de un interruptor. El fallo fue debido a una incorrecta inserción del interruptor, ya que una vez realizada una maniobra de extracción-inserción se reprodujo la prueba con resultado satisfactorio. El Generador Diesel A había sido sometido a las actividades de mantenimiento durante la parada para recarga, en el mes de mayo, habiéndose efectuado todas las pruebas de postmantenimiento y de operabilidad preceptivas con resultados satisfactorios. El Panel de Expertos de la Regla de Mantenimiento del titular clasificó el fallo como “fallo funcional no evitable por mantenimiento”. El CSN considera que no está acreditada suficientemente la clasificación del fallo por el panel de expertos, al concluir que el fallo no es evitable por mantenimiento. El titular hace en este caso una clasificación no conservadora bajo el punto de vista de la Regla de Mantenimiento, ni suficientemente acreditada. Con la clasificación dada por el panel de expertos el fallo no se computa en la contabilidad de los criterios de comportamiento.

Valoración de la importancia para la seguridad
Si el fallo se hubiera clasificado como fallo funcional evitable por mantenimiento (FFEM) tendría que haberse declarado el equipo en la condición a(1) de la Regla de Mantenimiento. El colocar el equipo en esa condición requeriría la realización de un análisis de causa raiz del fallo y una vigilancia especial de los equipos afectados. Este incumplimiento afecta al pilar de sistemas de mitigación en el atributo de comportamiento de equipos. Al no tratarse de un fallo repetitivo, el hallazgo se categoriza como de muy baja significación para la seguridad y, por tanto, de color VERDE.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
20-12-2007

Acta 641






Fecha de la inspección
30-09-2007

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Incumplimiento de diferentes requisitos de vigilancia en la realización de pruebas de aislamiento de la contención primaria.

Descripción del incumplimiento
Como consecuencia de un hallazgo de inspección identificado el trimestre anterior, durante el tercer trimestre se realizaron por parte del titular una serie de análisis de todos los procedimientos de pruebas de aislamiento de la contención primaria con lógicas similares a los detectados anteriormente, para comprobar si estaban afectados por la misma deficiencia. El procedimiento de prueba no contemplaba las instrucciones para demostrar la actuación correcta de varios contactos en los relés implicados, ni la respuesta adecuada ante la simultaneidad de señales en los distintos canales. Se encontraron diferentes procedimientos de prueba funcional de lógica de sistemas con similares deficiencias a los recogidos en el trimestre anterior. En particular, se vieron afectados requisitos de vigilancia de los sistemas siguientes: Instrumentación del sistema de refrigeración de emergencia del núcleo, instrumentación del sistema de refrigeración del núcleo del reactor aislado, instrumentación del sistema de aspersión de la contención, e instrumentación del sistema de aportación de agua a la piscina de supresión.

Valoración de la importancia para la seguridad
El hallazgo afecta negativamente al objetivo del pilar de seguridad de sistemas de mitigación. Aunque el incumplimiento se detectó durante la parada de recarga, afecta a cualquier condición de operación de la central. Se considera que el hallazgo tiene muy baja significación para la seguridad debido a que, en todos los casos el resultado en la repetición de las pruebas fue satisfactorio, por lo que no es razonable esperar ni una vía abierta real en la integridad física de la contención primaria ni un fallo en la iniciación de los sistemas de aislamiento de la misma. Por ello, el hallazgo se categoriza como VERDE.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
20-12-2007

Acta 641






Fecha de la inspección
30-06-2007

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Incumplimientos relativos a la ausencia de anotaciones en el libro oficial de operación de la central de Cofrentes.

Descripción del incumplimiento
Los días 3, 17, 31 de julio y 14 de agosto de 2006, durante las medidas de caudales del sistema de Agua de Servicio Esencial, se obtuvieron por el titular valores de caudal a través del intercambiador de calor de la división I del sistema de Extracción de Calor Residual por debajo del límite establecido en las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento (apartado 3.7.1 de las ETFs). Estas circunstancias, así como las acciones llevadas a cabo para conseguir el caudal requerido, no fueron anotadas en el Libro Oficial de Operación de la central. El día 28 de agosto de 2006 se obtuvo también bajo caudal a través del mismo intercambiador. En este caso, pasadas 13 horas desde el inicio de la prueba, se procedió a anotar en el libro la inoperabilidad del sistema denominado "Refrigeración de la Piscina de Combustible Gastado", al tener que proceder a su aislamiento para así poder conseguir el caudal requerido a través del citado intercambiador. Durante este tiempo no se anotó tampoco la inoperabilidad de la división I del sistema de Extracción de Calor Residual, por disponer de un caudal inferior al requerido, aunque sí se anotaron las acciones realizadas para conseguirlo. Se incumple el apartado del Manual de Organización y Funcionamiento del Departamento de Producción, que refleja las anotaciones que el Jefe de Turno debe realizar en el Libro de Operación. La obligatoriedad de estas anotaciones viene recogida en el procedimiento denominado "Actuación del Personal de Producción".

Valoración de la importancia para la seguridad
Se considera que debe tenerse en cuenta la importancia para la seguridad del hallazgo, porque afecta al objetivo del pilar de seguridad de Sistemas de Mitigación, en los atributos de comportamiento de los equipos y comportamiento del personal. Teniendo en cuenta que no se produjo en ningún momento una pérdida real de la función de seguridad de ningún sistema de mitigación, ni siquiera en uno de sus trenes, aunque pueda existir una determinada degradación en la funcionalidad del sistema de extracción de calor residual, el hallazgo se categoriza como de muy baja significación para la seguridad, es decir de color VERDE.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
20-09-2007

Acta 614






Fecha de la inspección
20-06-2007

Pilar de seguridad
Sistemas de mitigacion

Importancia
Verde

Titulo
Incumplimiento de un requisito de vigilancia de las especificaciones técnicas de funcionamiento (ETFs) respecto de las pruebas de aislamiento de la contención primaria.

Descripción del incumplimiento
El día 20/6/07, durante la realización de la prueba funcional de aislamiento de la contención primaria, la inspección del CSN observó una posible deficiencia en el procedimiento de ejecución de la misma. Esta deficiencia consistía en que el procedimiento no contemplaba las instrucciones necesarias para demostrar la actuación correcta de varios contactos en los relés implicados en la prueba. Tampoco contemplaba probar que la respuesta de la instrumentación era la adecuada ante la simultaneidad de señales en los distintos canales. Posteriores indagaciones pusieron de manifiesto que la actuación de estos contactos quedaba probada en el procedimiento de la prueba funcional del canal de instrumentación, pero con una frecuencia en el tiempo menor a la exigida por las ETFs. Faltaba también por probar que la respuesta ante la simultaneidad de las señales por los distintos canales era correcta. El incumplimiento consiste en que no se verifica adecuadamente mediante pruebas el requisito de vigilancia correspondiente al aislamiento de la contención primaria, ni en lo que se refiere al alcance de las pruebas, ni en la frecuencia con que deben realizarse las mismas (apartado 3.3.6.1.6 de las ETFs).

Valoración de la importancia para la seguridad
Aunque el incumplimiento se detectó durante la parada para la recarga, afecta a cualquier condición de operación de la central, tanto en funcionamiento a plena potencia como en parada, y por tanto hay que tenerlo en cuenta y valorar su importancia para la seguridad en ambos casos. En lo que se refiere a la importancia para la seguridad en operación a potencia se considera que, a la vista del resultado favorable obtenido en la repetición de las pruebas de la actuación del aislamiento de la contención primaria en las que no hubo ni un solo fallo, no es razonable esperar una vía abierta real en la integridad física de la contención primaria por la que pudieran escapar los materiales radiactivos desde el reactor, por lo que la importancia sería muy baja y el hallazgo se categorizaría como VERDE. En lo referente a los criterios de valoración para la integridad de la contención en parada, hay que tener en cuenta que este incumplimiento no afectaría al aumento de probabilidad de daños al núcleo del reactor, pero sí podría afectar potencialmente a la integridad de la contención y, por tanto, al cálculo del tiempo hasta que pudiera haber liberaciones de material radiactivo al exterior. Considerando que en las pruebas no hubo ningún fallo en el aislamiento de la contención, se descarta la implicación del hallazgo en estas circunstancias y, por tanto, se mantiene la categorización VERDE del apartado anterior.

Identificado por
CSN

Fecha de notificacion
26-09-2007

Acta 637






 Pilar: Protección radiológica ocupacional

Fecha de la inspección
05-06-2007

Pilar de seguridad
Protección radiológica ocupacional

Importancia
Verde

Titulo
Dosis de radiación recibidas por los trabajadores superiores a las planificadas por el titular, en los trabajos de sustitución de los tubos de accionamiento hidráulico de las barras de control (CRDH).

Descripción del incumplimiento
El 5 de junio, se realizó una inspección por el CSN y, con un 70% de trabajo ejecutado sobre el global de los trabajos mencionados en el título del hallazgo, se había recibido una dosis por los trabajadores de 1.650 mSv.persona, frente a una estimación inicial de dosis colectiva de 1.473. Posteriormente, en esa misma fecha, el titular revisó al alza su estimación de dosis hasta una dosis colectiva de 2.073, que también fue superada al finalizar los trabajos de sustitución de los tubos de los CRDH. Las principales causas de dicha desviación fueron: - La existencia de mayores tasas de dosis en las áreas de trabajo que las previstas. - La ocurrencia de varias incidencias en los trabajos no previstas, como la realización de una segunda pasada de mecanización interior de la brida para eliminación de la soldadura vieja del tubo y eliminación de rebabas del propio tubo. - Algunas ineficiencias del personal en el desarrollo de los trabajos. El incumplimiento consiste en que las dosis recibidas por los trabajadores han sido superiores a las dosis ALARA (tan bajas como sea razonable alcanzar) estimadas por el titular en la planificación de los trabajos.

Valoración de la importancia para la seguridad
La dosis real superaba el 50 % de la prevista para el estado de avance de ejecución en que se encontraban los trabajos en el momento de la inspección. Además, la contribución de estos trabajos es muy significativa para el programa ALARA en el conjunto de la recarga y ha resultado ser injustificablemente alta, por lo que ha sido necesaria la emisión por la organización de Protección Radilógica de la central de varios Permisos de Recepción de Dosis para los trabajadores participantes. El suceso descrito es un hallazgo ALARA, ya que está relacionado con una dosis colectiva no planificada y, por tanto, debe ser categorizado como VERDE.

Identificado por
CSN

Acta 635






Fecha de la inspección
05-06-2007

Pilar de seguridad
Protección radiológica ocupacional

Importancia
Verde

Titulo
Señalización inadecuada de los límites de una zona de trabajo en el edificio de combustible que temporalmente estaba considerada de permanencia reglamentada.

Descripción del incumplimiento
Durante la visita de la inspección del CSN a zona controlada, en un cubículo del edificio de combustible se encontró que estaba ubicado temporalmente el equipo denominado “Decon Boy” que estaba siendo utilizado para la descontaminación química de los filtros de los accionamientos de las barras de control del reactor. Alrededor del equipo se había instalado un blindaje con acceso laberíntico a la zona de descontaminación y, en el acceso a la zona donde estaba situado el equipo, se encontraba ubicada una señal indicadora de zona controlada, de permanencia reglamentada, con riesgo de irradiación. En la señalización con carácter temporal de los límites de dicha zona no se había empleado ningún tipo de acordonamiento, tal y como exige el Reglamento de Protección Sanitaria contra las Radiaciones Ionizantes y el propio Manual de Protección Radiológica de la central en el apartado “Criterios para actualizar la clasificación, delimitación y señalización de las zonas”.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este incumplimiento está asociado a los aspectos (atributos) de equipamiento e instrumentación del pilar de seguridad radiológica de los trabajadores, en particular a la característica inspeccionable de este atributo de “Señalización radiológica”. El incumplimiento impacta negativamente en el objetivo de este pilar de seguridad, que es asegurar la adecuada protección de la salud y seguridad de los trabajadores por exposición a la radiación durante la operación rutinaria de un reactor nuclear. El hallazgo pudo haber implicado una dosis imprevista e involuntaria que podría haber sido significativamente mayor como resultado de una alteración razonable de las circunstancias, como sería un acercamiento a la zona por descuido. Considerando que no supone ninguna de las situaciones que harían que el hallazgo tuviera una importancia mayor que verde: estar relacionado con una dosis colectiva no planificada; suponer una sobreexposición de alguna persona; constituir una potencial sobreexposición, o ser un fallo del sistema de determinación de dosis de la central, se categoriza como VERDE.

Identificado por
CSN

Acta 635






Fecha de la inspección
10-05-2007

Pilar de seguridad
Protección radiológica ocupacional

Importancia
Verde

Titulo
Realización de trabajos de forma diferente a la descrita en los documentos presentados al CSN para obtener una autorización.

Descripción del incumplimiento
El incumplimiento consistió en que la ejecución de los trabajos de sustitución de los tubos del sistema hidráulico de accionamiento de barras de control (CRDH) no se realizó de la forma descrita en la documentación presentada al CSN para la evaluación antes de conceder la autorización para su realización. Además, se detectó por la inspección la elaboración de procedimientos técnicos de forma improvisada según el grado de avance de los trabajos, lo que implica una insuficiente planificación de los trabajos por parte del titular y su contratista. Se incumplen los procedimientos de la central que requieren que las actividades que supongan un coste radiológico para el personal que las ejecuta se planifiquen con antelación suficiente para aplicar de forma adecuada los criterios ALARA (tan bajo como sea razonable alcanzar) de someter a los trabajadores al menor impacto radiológico posible. Las modificaciones introducidas sobre la marcha en la realización de los trabajos no fueron comunicadas al CSN antes del comienzo de los mismos, para su análisis y consideración desde el punto de vista de la protección radiológica de los trabajadores.

Valoración de la importancia para la seguridad
El hallazgo está asociado al atributo de programas y procesos del pilar de seguridad radiológica de los trabajadores (en concreto a la aplicación de la planificación requerida en aplicación del programa ALARA) y afecta directamente al objetivo de este pilar de seguridad. También debe tenerse en cuenta la relevancia de los trabajos incluidos en la modificación de diseño y la falta de comunicación al CSN antes de su ejecución. Considerando que el hallazgo no está incluído en ninguna de las situaciones que podrían hacer que tuviera una importancia mayor que verde: estar relacionado con una dosis colectiva no planificada; suponer una sobreexposición de alguna persona; constituir una potencial sobreexposición, o ser un fallo del sistema de determinación de dosis de la central, se categoriza como VERDE.

Identificado por
CSN

Acta 628






Fecha de la inspección
05-06-2007

Pilar de seguridad
Protección radiológica ocupacional

Importancia
Verde

Titulo
Fallo en evitar la dispersión de contaminación radiactiva de unas zonas a otras y actuación posterior insuficiente del titular.

Descripción del incumplimiento
El día 7 de junio, un trabajador resultó contaminado en las manos con un valor medido de 99,2 Bq/cm2, tras haber pasado por las duchas para limpiarse. Posteriormente fue descontaminado totalmente por el Servicio Médico. Asociada al anterior suceso, se abrió una no conformidad y una investigación del mismo según la cual el operario presentaba una contaminación superficial en la mano izquierda durante unos trabajos que había estado realizando en el edificio de turbinas. Se concluyó que la causa primera del suceso fue la utilización por el trabajador de un guante contaminado que se encontraba en un cesto de ropa como si estuviera limpio. El titular ha fallado en la aplicación de las estrategias básicas de protección contra la contaminación establecidas en su Manual de Protección Radiológica (MPR), al no evitar la dispersión de la contaminación a zonas diferentes de las que se producen, y por tanto incumple el citado Manual.

Valoración de la importancia para la seguridad
Este incumplimiento está asociado a los aspectos (atributos) de equipamiento e instrumentación del pilar de seguridad radiológica de los trabajadores, impactando negativamente en el objetivo de este pilar de seguridad, que es asegurar la adecuada protección de la salud y seguridad de los trabajadores por exposición a la radiación durante la operación rutinaria de un reactor nuclear. Considerando que el incumplimiento no implica ninguna de las situaciones que harían que el hallazgo tuviera una importancia mayor que verde: estar relacionado con una dosis colectiva no planificada; suponer una sobreexposición de alguna persona; constituir una potencial sobreexposición, o ser un fallo del sistema de determinación de dosis de la central, se categoriza como VERDE.

Identificado por
CSN

Acta 635








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