21-04-2017

Sucesos iniciadores

Ausencia de identificación y justificación de la fiabilidad de los componentes digitales incluidos en los elementos del conjunto ondulador - transformador, estabilizador - bypass estático.

La inspección revisó la modificación de diseño de la sustitución del conjunto ondulador-transformador estabilizador-bypass estático, de los sistemas de alimentación eléctrica a barra de instrumentación vital Clase1E (Sistema PQ) y no vital Clase 1E (Sistema PN) en el Tren A. En dicha modificación se instalaron nuevos armarios de onduladores y nuevos armarios de transformadores estabilizadores y unidades de bypass estático, sustituyendo a los existentes que proporcionan el suministro eléctrico requerido a la instrumentación clase 1E vital de dos de los cuatro canales (canal I y canal II) del sistema de protección del reactor y del sistema de actuación de las salvaguardias tecnológicas así como a la instrumentación no vital Clase 1E del tren A. Como consecuencia de dicha revisión de la documentación asociada, la inspección detectó que las unidades de control incorporadas a los nuevos componentes consisten en procesadores tipo Complex Programmable Logic Devices (CPLD) que constituye un tipo de sistema digital basado en lógica programable previa y, por tanto requiere la justificación de la fiabilidad de los mismos, para demostrar un alto nivel de confianza (alta fiabilidad con alto nivel de confianza). Adicionalmente, en los análisis de los sucesos notificables IN-16/004 e IN-16/005, el titular identifica como causa un mal funcionamiento de uno de los conjuntos - ondulador transformador estabilizador -bypass. De acuerdo a la información disponible se estima que el elemento que lo provocó fue una de las unidades de control del sistema y que la causa de fallo de la misma no ha podido ser identificada. El titular falló en identificar y analizar dichos componentes como un tipo de sistema digital, y en consecuencia no realizó una evaluación de seguridad adecuada, según establece la Instrucción del Consejo IS-21 sobre requisitos aplicables a las modificaciones diseño en las centrales nucleares.

El hallazgo está asociado al atributo de comportamiento de los equipos del pilar seguridad de sucesos iniciadores. Para valorar el hallazgo se ha realizado un análisis detallado del riesgo cuantificando el incremento en la probabilidad condicionada de daño al núcleo. Del análisis realizado se obtiene que el incremento de la probabilidad condicionada de daño al núcleo es bastante inferior a 1 E-6, que supone una significación en el riesgo muy baja por lo que se categoriza como verde

CSN

27-04-2018

31-12-2016

Sucesos iniciadores

Maniobra incorrecta de transferencia de cargas entre el transformador principal y el transformador auxiliar de reserva

El 31/10/16 se procedió a poner en servicio el Transformador Auxiliar de Reserva (TAR), en sustitución del Transformador Auxiliar Exterior (TAE). Las maniobras se realizaron siguiendo el procedimiento de transformadores auxiliares exteriores y de reserva. En este procedimiento se especifica que se debe situar una maneta en la posición deseada en función de qué transformadores vayan a ponerse en servicio. Los ejecutores desde la sala de control interpretaron erróneamente la posición de la maneta y esta quedó incorrectamente posicionada de forma inadvertida. Al día siguiente, se procedió a desenergizar el transformador principal (TAU) para realizar una reparación en el mismo, para lo que se transfirieron todas las cargas eléctricas del TAU al TAR. Teniendo en cuenta que la maneta estaba en una posición inadecuada y que el procedimiento no incluía ninguna precaución para comprobar el alineamiento de los transformadores antes de proceder a la maniobra, la actuación de los operadores provocó una mínima tensión en las barras eléctricas de salvaguardia, arrancando ambos generadores diésel de emergencia para alimentarlas. El error previo en el alineamiento de los transformadores auxiliares exteriores y de reserva, junto con la no comprobación del estado de la maneta porque no lo requería el procedimiento, provocó en la maniobra de descargo del transformador principal la pérdida de todas las fuentes externas de corriente eléctrica alterna.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad de sucesos iniciadores. En particular, degrada la capacidad de gestión de la función de disponibilidad eléctrica en un estado operativo de la planta con el Sistema de Refrigeración del Reactor abierto, alto calor residual y el nivel del refrigerante a la altura de la brida de la vasija. El error de operación supuso la pérdida de energía eléctrica exterior durante una hora y media. En base a esto, a propuesta del inspector, el comité de categorización de hallazgos solicitó que se llevara a cabo un análisis detallado del riesgo que para la central había supuesto el error de los operadores. Esta evaluación cuantitativa se realizó utilizando los datos del análisis probabilista de seguridad, considerando que se había producido un suceso iniciador equivalente a una pérdida de potencia exterior. Con ello se obtuvo una probabilidad de ocurrencia de daño en el núcleo del reactor muy baja, por lo que el hallazgo tiene muy poca significación para el riesgo y se categoriza como verde. El hallazgo afecta al Componente Transversal de prácticas de trabajo y supervisión (CT-5), al no realizar el titular adecuadamente la ejecución, paso a paso, del procedimiento de alineamiento.

Autorrevelado

31-03-2018

Sistemas de mitigacion

No siempre se registran las inoperabilidades por pruebas

El punto 8.6 de la Instrucción del CSN IS-32 indica que en aquellos casos en los que no se puede evitar que la realización de una prueba de vigilancia suponga la inoperabilidad del equipo probado, se tiene que declarar dicha inoperabilidad y mantener esta condición hasta que finalice satisfactoriamente la prueba. La inspección ha comprobado que durante la ejecución de ciertos procedimientos de vigilancia, en los cuales los equipos probados quedaban inoperables, el titular no anotó esa inoperabilidad, ni en el Libro Oficial de Operación, ni en su aplicación informática

La inspección, aplicando los procedimientos correspondientes, ha valorado que el hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación, puesto que el mismo supone una pérdida de disponibilidad no registrada de los equipos bajo prueba. Teniendo en cuenta que los tiempos asociados a las inoperabilidades no registradas, siempre han estado dentro de los tiempos máximos permitidos por las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento, el hallazgo se valora como de muy baja significación para el riesgo y se categoriza como verde

CSN

31-12-2017

Sistemas de mitigacion

Verificación incompleta del funcionamiento de un equipo tras ejecutar una modificación de diseño

El 7/11/2017, durante la realización del procedimiento periódico para la comprobación de la operabilidad del sistema esencial de agua enfriada, se produjo la parada automática de la unidad enfriadora ante una señal de baja presión de aspiración del compresor. La causa fue la actuación del relé que vigila la señal de baja presión del compresor, el cual dispone de un temporizado de 180 segundos. Al analizar las causas de su actuación se detectó que el relé estaba ajustado con una escala de tiempo equivalente a 18 segundos, en lugar de 180. El tiempo real encontrado fue 20 segundos. El error estaba latente desde las tareas de sustitución de los relés, que se ejecutó en el mes de agosto. Este relé no fue sustituido, al no estar afectado por el cambio, pero sí que fue modificado el cableado de llegada al mismo. En las pruebas ejecutadas tras la modificación no se verificó su correcto funcionamiento. El titular incumplió el procedimiento de ejecución y cierre de trabajos que define que debe proporcionarse un proceso de revisión de los trabajos para garantizar que éstos se realicen correctamente, los equipos afectados se retornen al servicio adecuadamente y se proporcione retorno de experiencia para capturar lecciones aprendidas. Así mismo también se incumple el procedimiento sobre pruebas tras intervención de mantenimiento que tiene como uno de los objetivos que las pruebas tras intervención de mantenimiento deben asegurar que no se ha originado ninguna deficiencia en el transcurso de la intervención.

El hallazgo afecta al pilar de seguridad nuclear de sistemas de mitigación. Considerando que el hallazgo no ha supuesto la pérdida de ningún sistema ni función de seguridad, ni de un tren completo de un sistema de seguridad durante un tiempo mayor del fijado en las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento. Por ello, se estima que el hallazgo tiene muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. 

CSN

27-04-2018

20-04-2017

Preparación para emergencias

procedimiento incompleto de activación del Centro Alternativo de Gestión de Emergencias (CAGE)

El titular tenía el requisito de desarrollar procedimientos del PEI en los que se recojan detalles sobre dotación, mantenimiento y criterios explícitos de activación del Centro Alternativo de Gestión de Emergencias (CAGE) en la modificación de diseño aprobada al efecto. Sin embargo, la inspección comprobó que no ha desarrollado un procedimiento que contenga los criterios explícitos de activación del CAGE, más allá de la revisión del procedimiento sobre actuación en caso de pérdida de control de sala de control, centro de apoyo técnico (CAT) o alguno de los centros de emergencia, con criterios generales sobre las acciones a llevar a cabo para garantizar la continuidad de la gestión de la emergencia. Por lo tanto, el titular ha incumplido su propio MGC, al no incluir conforme se le había solicitado criterios radiológicos explícitos a la hora de activar el CAGE, con lo que quedaría más acotada para el Director del PEI dicha activación, según las condiciones radiológicas externas imperantes en cada momento.

El hallazgo está asociado con atributos del pilar de emergencias, y está relacionado con un error de implantación o un incumplimiento de un requisito del PEI, y supone un fallo en el establecimiento y desarrollo de las interfaces definidas entre las distintas organizaciones y grupos de respuesta interiores al emplazamiento: organizaciones y/o grupos del titular en planta. Al tratarse de un requisito relacionado con una función que no es de seguridad y que el fallo del requisito no conlleva la pérdida de dicha función, se considera que el hallazgo tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde.

CSN

09-10-2017

30-09-2017

Protección radiológica ocupacional

Accesos reiterados al edificio de contención para la corrección de un presostato (interruptor de presión)

Estando la central en operación, se accedió en dos ocasiones al recinto de contención para intervenir en el interruptor de presión que indicaba alarma de alta presión en una tubería del sistema de rociado de la contención. Analizando el tipo de alarma y el origen del ajuste del presostato se vio que una modificación de diseño, ejecutada en 1997, indicaba que se modificara el valor de ajuste en ambos trenes del sistema de rociado. Sin embargo, únicamente se ajustó el interruptor de uno de los dos trenes. El titular ha incumplido el procedimiento del proceso de identificación y resolución de problemas, al no identificar el problema existente, ante acontecimientos repetitivos de fallos en el presostato. También se incumple el Manual de Garantía de Calidad, dado que no se detectó en el momento de realizar la modificación de diseño que sólo se había cambiado el ajuste en uno de los dos interruptores de presión, y tampoco se identificó el problema cuando se producían alarmas solo en uno de los dos trenes. Finalmente, también se incumple el Principio ALARA dado que las dosis al personal que entraba en el recinto de contención cada vez que se activaba la alarma, si bien no alcanzaron los límites legales, podían haberse evitado.

El acceso repetitivo de diversos trabajadores, en distintos fechas, al recinto de contención se considera un indicio reiterado de un problema que el titular debería haber corregido. El incumplimiento está asociado al atributo de programa y procesos, y afecta al pilar de seguridad de protección radiológica de los trabajadores. Teniendo en cuenta que el incumplimiento no estaba relacionado con el programa ALARA, ni implicó la sobreexposición (real ni potencial) de ningún trabajador, ni tampoco un fallo en el sistema de determinación de dosis de la central, el hallazgo se considera que tiene muy baja significación para la seguridad y se categoriza como verde. No se ha identificado ningún componente transversal específico para este hallazgo.

CSN

30-06-2017

Protección radiológica ocupacional

Presencia de trabajadores en zona controlada sin dosimetría ni conocimiento de Protección Radiológica (PR)

El 11/04/2017 se comunicó al personal de PR la presencia de trabajadores en la zona anexa al tanque de agua de recarga, sin que portaran los dosímetros necesarios. La zona está clasificada radiológicamente como de libre acceso bajo control especial, por presentar niveles de tasa de dosis entre 0,5 y 2,5 µSv/h. El control incluye autorización del servicio de PR y empleo de dosimetría. El técnico de PR verificó con el inspector la presencia de cuatro trabajadores en la zona; les notificó la necesidad de dosimetría, figurando en la orden de trabajo el riesgo de exposición a radiaciones ionizantes. Al día siguiente se repitió el mismo suceso, con otros cuatro trabajadores que realizaban otro tipo de tareas, o permanecían dentro de la zona marcada en el suelo sin la pertinente autorización. Se incumple el procedimiento sobre normas prácticas de protección radiológica para acceder y permanecer en zona vigilada y/o controlada, que tiene por objeto establecer una serie de normas e instrucciones prácticas de PR para el correcto acceso y actuación de los trabajadores expuestos en esas zonas. En este procedimiento se indica que el trabajador expuesto, o responsable del trabajo, informará exhaustivamente a PR del trabajo y lugar donde lo va a realizar.

El hallazgo está asociado al atributo de programa y procesos, dentro del pilar de seguridad radiológica; seguridad radiológica de los trabajadores. Considerando que no se trató de un hallazgo ALARA, no implicó sobreexposición (real ni potencial), ni un fallo en el sistema de determinación de dosis, el hallazgo se categoriza como de muy baja importancia para la seguridad y se categoriza como verde. Se considera que el titular no remarcó adecuadamente a los trabajadores la necesidad de dosimetría en la zona y tampoco hubo una coordinación eficiente a la hora de gestionar las tareas entre los trabajadores y el servicio de PR por lo que el hallazgo se asocia al componente transversal relativo a planificación y coordinación del trabajo (CT-4).

CSN