30-06-2007

Sucesos iniciadores

Disparo de turbina y posterior disparo del reactor al producirse muy bajo nivel en el tanque de aceite de turbina, por actuación inadecuada del personal de operación.

Como consecuencia de una actuación inadecuada del personal de la central, se produjo un drenaje del depósito de aceite de lubricación de la turbina, generándose una señal de la instrumentación asociada que produjo el disparo de la misma y la consiguiente disminución del vacío en el condensador para facilitar el frenado de la turbina. A continuación, una segunda actuación errónea provoca la pérdida del sistema de baipás de la turbina y, por tanto, se produce de forma automática la actuación del sistema de protección del reactor, provocando el disparo del reactor. El incumplimiento ha consistido en la realización de trabajos sin el correspondiente descargo por el personal de operación, lo que ha impedido tomar las precauciones que el acto administrativo del descargo lleva consigo y la manipulación de válvulas sin los permisos necesarios.

Como consecuencia del fallo se ha producido un disparo del reactor, que es en si mismo un suceso iniciador de posibles secuencias de accidentes, por lo que el hallazgo afecta al objetivo del pilar de seguridad de sucesos iniciadores. Considerando los criterios para la categorización de la importancia de los hallazgos, el aumento en la frecuencia de sucesos iniciadores que pueden provocar un accidente como consecuencia del disparo del reactor es muy pequeño, por lo que el hallazgo se categoriza como de muy baja significación para la seguridad y se clasifica como VERDE.

Autorrevelado

20-12-2007

30-09-2007

Sistemas de mitigacion

Puertas consideradas como barrera contra inundaciones en el análisis de protección contra inundaciones de la central encontradas abiertas.

Durante una ronda por la central, los inspectores del CSN encontraron abiertas pero con capacidad de cerrar dos puertas que están consideradas como barrera contra inundaciones. Analizado el suceso se observa que, en la práctica, la comprobación que se realiza por el personal de la central para la verificación del estado de cierre de las puertas de protección contra inundaciones es asegurarse de que la puerta tiene posibilidad de cerrarse. Si el personal que efectúa la vigilancia encuentra una puerta abierta, la cierra y se da por aceptable como cumplimento del procedimiento de vigilancia. Únicamente si resultase imposible su cierre se consideraría como no aceptable, declarándose inoperable y se comunicaría al Jefe de Turno. En la práctica se incumple el procedimiento “Verificación del cierre de puertas y trampillas afectadas por el análisis de inundaciones”. En este procedimiento se especifica como criterio de aceptación para la adecuada vigilancia del estado de las puertas que la inspección deberá demostrar que las puertas y trampillas afectadas por el mismo están cerradas. Se considera que la interpretación dada por el personal que efectúa la vigilancia al criterio de aceptación de que las puertas están bien si pueden cerrarse, independientemente de cómo las encuentren durante la ronda de vigilancia, no se atiene a lo especificado.

El hallazgo afecta negativamente al pilar de seguridad de sistemas de mitigación en su atributo de protección contra factores externos, en este caso, frente a inundaciones. Considerando los criterios de categorización de hallazgos utilizados por el CSN y que las puertas afectadas realmente pueden realizar su función de seguridad de proteger las salas contra inundaciones en caso de ser requeridas, una vez detectado el estado de las mismas, se categoriza el hallazgo como de muy baja significación para la seguridad, es decir, de color VERDE.

CSN

20-12-2007

30-03-2007

Sistemas de mitigacion

Error de montaje en fábrica del plato de arrastre del motor GY11 de un generador diesel.

El día 1 de febrero de 2006, el motor GY11 de un generador diesel sufre una serie de daños que obligan a su sustitución. Del análisis realizado al motor dañado se llega a la conclusión de que se trató de un error de montaje que pudo deberse a un defectuoso control de presiones de dilatación y empuje que han provocado contacto entre piezas, con el consiguiente arrastre de material y los daños observados en la brida. Esto supone un incumplimiento de los criterios del Manual de Garantía de Calidad del titular relativos a la calidad en la construcción y montaje de los equipos de seguridad. El día 1 de Febrero de 2006 el motor GY11D001 sufre una serie de daños que obligan a su sustitución. El análisis realizado por NAVANTIA coincide con el de MTU (informe MTU EQZ 39053), y se plasma en el informe de NAVANTIA 906165 (rev. 0, 27/04/06) donde se concluye que se trató de un error de montaje en fábrica, el cual pudo deberse a un ¿posible fallo, al no estar registrado, en el control de presiones de dilatación y empuje que han provocado contacto de las piezas con el consiguiente arrastre de material que ha ocasionado las consecuencias expuestas en el informe de MTU¿ (pag 15/17). Dicho informe propone que, para evitar la repetición de casos similares, se deberían registrar, además de la distancia de calado de la brida, los siguientes parámetros (pag 16/17): ¿ presión de dilatación de la brida ¿ presión de empuje de la brida ¿ tiempo de mantenimiento de la presión de empuje

El hallazgo hay que tenerlo en cuenta, ya que el defecto incide en la fiabilidad y disponibilidad de un sistema soporte de los sistemas que tienen que actuar en el caso de que ocurra un accidente. Por otro lado, hay que considerar que el hallazgo no supone una pérdida real de la función de seguridad de un único tren, ya que se dispone de varios generadores para realizar la misma función (tiene 4 redundancias o generadores diesel de emergencia y otros cuatro de salvaguardias), por lo que se considera la importancia para la seguridad del hallazgo como muy baja y, por tanto, se clasifica como VERDE.

Autorrevelado

28-06-2007

30-03-2007

Sistemas de mitigacion

Empleo de tuercas no apropiadas en las culatas de los motores de los generadores diesel

En la revisión realizada a la totalidad de los motores de los generadores diesel de salvaguardia y emergencia como consecuencia de la avería del motor GY11D001 acaecida en noviembre de 2006, se encontraron una serie de tuercas cincadas situadas en una posición (las culatas) para la cual no eran adecuadas. Serían susceptibles del mismo problema aquellos motores o culatas de los mismos que se hubiesen revisado en fábrica. A pesar de no ser adecuadas para el uso realizado, las tuercas mantenían el par de apriete que se les había aplicado inicialmente. El incumplimiento consiste en utilizar componentes que no son adecuados para el uso al que están destinados, lo que está en contra de los requisitos de calidad del Manual de Garantía de Calidad.

El hallazgo hay que tenerlo en cuenta, ya que afecta al comportamiento de los equipos de un sistema soporte de los que tienen que hacer frente a un posible accidente (sistemas de mitigación), en este caso la disponibilidad y fiabilidad de los generadores diesel de emergencia y de salvaguardias. La importancia para la seguridad del hallazgo es muy baja, ya que, a pesar de que las tuercas no eran las adecuadas, se mantuvo en todo momento la disponibilidad y operabilidad de los generadores diesel, por lo que se categoriza como VERDE.

Autorrevelado

28-06-2007

30-06-2007

Protección radiológica ocupacional

Dos trabajadores reciben una dosis de radiación no prevista por prácticas de trabajo inadecuadas.

Como consecuencia de prácticas de trabajo inadecuadas, dos trabajadores de una empresa contratada por el titular de la central que realizaban una radiografía utilizando para ello una fuente de Selenio, dentro de los trabajos derivados de una modificación de diseño, recibieron una dosis de radiación no prevista de 740 y 840 microsievert cada uno. La dosis está por debajo del límite administrativo de CN Trillo y, por tanto, muy por debajo de los límites establecidos por la legislación vigente en materia de protección radiológica. El incidente no conllevó consecuencias más serias porque los operarios llevaban un dosímetro de lectura directa DLD suministrado por su empresa con alarma por tasa de dosis, además del suministrado por CN Trillo, que les hubiera alertado si se hubiese alcanzado el límite administrativo. El incumplimiento consiste en que los trabajadores no siguieron sistemáticamente las precauciones contenidas en sus procedimientos de trabajo, lo que les llevó a recibir una dosis de radiación superior a la que se había planificado para esa actividad.

De acuerdo con los procedimientos de valoración del CSN, el hallazgo tiene una trascendencia que debe tenerse en cuenta. En el análisis de la importancia para la seguridad se aprecia que no supone un hallazgo referente al criterio ALARA al no ser un error en la planificación del trabajo, sino a que en su desarrollo se omiten precauciones importantes de los procedimientos de actuación. El incidente tampoco supuso una sobre exposición ya que estuvo lejos de los límites autorizados, ni constituye una sobre exposición potencial, pues existía un sistema de dosimetría redundante que constituía una barrera eficaz para alertar de la existencia de condiciones que pudieran conducir a una posible sobre exposición. Tampoco supuso un fallo en el sistema de determinación de las dosis, pues los dosímetros de los trabajadores funcionaron correctamente, avisándoles del nivel de tasa de dosis existente. Por todo lo anterior, se considera que el hallazgo tiene una importancia para la seguridad muy baja y se categoriza como VERDE.

Autorrevelado