La situación que hemos vivido el último año a causa de la pandemia por la covid-19 ha sido emocionalmente muy dura y ha supuesto un fuerte impacto en todas las facetas de nuestra vida. En los hospitales se han tenido que tomar medidas para poder enfrentar esta alerta sanitaria sin precedentes. A pesar de todas las dificultades, y después de las primeras semanas de desconcierto, hemos conseguido superar obstáculos y alcanzar una cierta normalidad.

Este artículo se compone de tres partes, en las que se recogen las experiencias del Hospital Universitario 12 de Octubre y del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Se ha intentado hacer un resumen del impacto en la organización de los hospitales y de las medidas adoptadas para seguir con la actividad asistencial manteniendo las medidas de seguridad, tanto para el personal como para los pacientes, basándose en recomendaciones de los organismos y sociedades científicas, y en los procedimientos de los servicios de prevención de riesgos laborales.

En concreto, el artículo describe la situación de los servicios de Oncología Radioterápica y las medidas adoptadas para continuar con las revisiones y tratamientos de pacientes considerados de alto riesgo para la infección por el coronavirus. Además, incluye una descripción de la aplicación de radioterapia de baja dosis para el tratamiento de neumonía por covid-19, en el Hospital Clínico San Carlos.

También se detallan las dificultades que se han encontrado los servicios de Física Médica o Radiofísica para poder aunar la protección radiológica con protocolos de actuación por la covid-19.

Por otro lado, se describe la inspección de puesta en marcha de un acelerador por vía telemática en el Hospital Universitario 12 de Octubre, solución para poder comenzar los tratamientos en pleno estado de alarma. La clave para la resolución de las dificultades ha estado en la buena coordinación entre los distintos actores implicados, y la implantación de tecnología necesaria para el trabajo con apoyo telemático.

Hospital clínico San Carlos: reorganización de la actividad

Texto: José Miguel Fernández Soto | Jefe de Servicio en funciones de Física Médica | Hospital Clínico San Carlos | Madrid

La pandemia que estamos viviendo ha supuesto un fuerte impacto en todas las facetas de nuestra vida. A continuación revisamos específicamente cual fue el primer impacto de lo que entonces conocíamos como coronavirus de Wuhan (hoy denominado oficialmente SARS-CoV-2) en la práctica de la protección radiológica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, donde el Servicio de Física Médica también actúa como Servicio de Protección Radiológica y que, en muchos aspectos, puede ser considerado representativo o similar del ocasionado en otros centros.

El primer y más destacado aspecto de la primera ola de la pandemia fue la necesidad de una reorganización completa del centro para atender la demanda de atención de pacientes de covid-19, en un ambiente de incertidumbre y desconocimiento de las causas de la infección, de las medidas de protección necesarias y con escasez de dispositivos de protección individual y de equipamiento en general para abordar la enorme demanda.

Una de las formas inmediatas de cuantificar el impacto en la organización que produjo esta situación es observar el número de camas que el centro dedicaba a cada actividad un día cualquiera inmediatamente antes de comenzar la epidemia (en el mes de enero), y la situación que se alcanzó a primeros de abril:

Como se observa en la Tabla I, el hospital aumentó su capacidad general habilitando todos los espacios disponibles para instalar camas de hospitalización. El aumento de camas generales se hizo físicamente ocupando otras áreas, como las de consultas, y también funcionalmente, en detrimento de las camas destinadas a la actividad quirúrgica. El número de camas de las diferentes UCI (coronarios, pediátricos, etcétera) se ampliaron con extensión a otras áreas que podían disponer de las condiciones y el equipamiento necesario (unidades de recuperación post anestésica, por ejemplo) y, por tanto, también a costa de la actividad quirúrgica.

Una de las prioridades fue mantener toda la actividad en el Área de Urgencias de pacientes no covid-19, además de toda la actividad posible relacionada con pacientes oncológicos, así como los servicios centrales de soporte (análisis, radiología, etcétera), pero fue necesaria una significativa reducción de las consultas presenciales y la cirugía programada en otras especialidades. Muchos profesionales de otras especialidades (cardiología, oftalmología, etcétera) fueron reasignados para dar soporte a las áreas de hospitalización de pacientes covid-19.

Impacto en la protección radiológica

En las áreas más directamente relacionados con la protección radiológica el impacto fue el siguiente:

• Radioterapia. De manera general se intentó mantener toda la actividad posible, tanto en radioterapia externa como en braquiterapia. Se continuaron todos los tratamientos, aunque algunos pacientes fuesen covid-19 positivos, adoptando las medidas de seguridad biológica en cuanto al uso de equipos de protección individual (EPI) y limpieza de las áreas de tratamiento entre pacientes. En algunos casos, además, las limitaciones temporales de acceso a la cirugía aumentaron las indicaciones de radioterapia.
• Medicina Nuclear. También mantuvo toda su actividad, tanto en la parte de diagnóstico (PET/TC, SPECT/TC, etc.) como en la de terapia (I-131, Lu-177, etc.).
• Radiodiagnóstico. Sufrió una importante trasformación ya que por un lado el retraso de las consultas provocó una reducción de parte de la actividad programada que se acompañó de un enorme incremento en la demanda de radiografías con equipos portátiles.
• Radiología y Cardiología Intervencionistas. También tuvieron una reducción en parte de su actividad programada. 

En los aspectos de protección radiológica, el mayor impacto se debió a que el seguimiento de la neumonía por covid19 se realizó casi exclusivamente con radiografía simple que tuvo que ser realizada mayoritariamente con equipos portátiles. Estos tenían que atender las habitaciones de las ocho plantas y dos alas del hospital, además de las UCI, llegando a realizar más de 400 estudios de tórax al día. La tomografía computarizada (TC) que podía aportar una información clínica más completa en la evaluación de la neumonía, se encontró con dos obstáculos: la enorme demanda de estudios y el complicado manejo de los pacientes al tener que trasladarlos desde las zonas de aislamiento a las salas de TC (tanto por el riesgo de contaminación biológica como por la dependencia de muchos pacientes del suministro permanente de oxígeno).

Para poder atender esta demanda de radiografías, hubo que poner en funcionamiento todo el parque de equipos de rayos X portátiles disponible, así como los equipos digitalizadores necesarios para procesar la imagen en aquellos que no disponían de detector digital directo.

Se recuperaron también los equipos de rayos X portátiles fuera de uso, lo que supuso un esfuerzo adicional para el Servicio de Física Médica, ya que se tenía que realizar un control previo a su utilización para garantizar que los parámetros de protección radiológica y control de calidad de los mismos eran correctos. Por otro lado, en cuanto fue posible su adquisición, se llegaron a poner en marcha hasta siete equipos nuevos de rayos X.

La puesta en marcha de equipos nuevos se vio condicionada por tres aspectos:

• La mayor parte del hospital se encontraba con acceso restringido por aislamiento, lo que impedía que los técnicos de aplicaciones de la casa comercial pudiesen entrar en las zonas de hospitalización a realizar la formación de los técnicos con exploraciones a pacientes.
• Existía una enorme urgencia en su necesidad de puesta en marcha.
• El procedimiento de compra de equipos resultó muy alterado por la fuerte demanda, por lo que hubo que adaptarse a los suministradores disponibles, sin la preparación de las especificaciones técnicas habituales y teniendo que realizar la aceptación de lo que se recibía sin conocimiento previo.

Todo esto obligó a realizar todas las verificaciones de seguridad radiológica y control de calidad correspondientes a las pruebas de aceptación y establecimiento del estado de referencia inicial, en el propio Servicio de Física Médica, habilitando espacios al efecto, y con la máxima agilidad posible, para poner los equipos en uso a la mayor brevedad.

Por otro lado los técnicos del Servicio de Física Médica tuvieron que ser entrenados como formadores en el manejo de los equipos nuevos para poder enseñar a los técnicos del Servicio de Radiodiagnóstico que se encontraban en las zonas de aislamiento, donde el servicio técnico de la casa comercial no podía acceder con agilidad debido a los requisitos de aislamiento.

A pesar de todos los cambios introducidos en los modos y zonas de trabajo, uno de los aspectos positivos fue la ausencia de incidencias en aspectos de protección radiológica, lo que puso de manifiesto que las actividades de formación en protección radiológica, realizadas con anterioridad y repetidas periódicamente, habían dado sus frutos. A pesar de tener que realizar las exploraciones radiológicas en su mayoría sin blindajes estructurales, las medidas de protección radiológica personal, comenzando por la distancia y terminando por las protecciones personales y móviles, eran usadas de manera rutinaria, a pesar de la complicación adicional que suponía además el uso de los EPI que estaban disponibles.

El hecho de disponer de dosímetros de área pasivos permanentes colocados en todos los equipos móviles, junto con el uso de dosímetros electrónicos, también aportó un plus de seguridad, al poder corroborar que los niveles de radiación, a pesar del aumento de carga de trabajo, se mantuvieron dentro de lo esperable.

La única alteración significativa en materia de dosimetría fue evitar el cambio de dosímetros personales y de área del mes de abril, manteniendo el mismo dosímetro durante los meses de marzo y abril. La principal razón, más allá de que la manipulación de los dosímetros pudiese suponer un vector de contaminación biológica, fue eminentemente operativa: toda la reorganización de actividades del centro fue lógicamente acompañada de una reorganización de los puestos de trabajo, de modo que a finales de marzo habría sido extraordinariamente complicado localizar a cada trabajador para el reemplazo del dosímetro personal, y fue más sencillo avisar que todo el personal debía mantener su dosímetro personal asignado en marzo durante el mes de abril.

En los procedimientos de radiología intervencionista, una práctica habitual de protección radiológica de los trabajadores es que salen de la sala de exploración al puesto de control mientras realizan las series de adquisición de imagen que suponen mayor dosis (sustracción digital principalmente). Solamente permanecen junto a la mesa de exploración mientras se realiza la fluoroscopia. Esta situación se veía alterada al tener que llevar los EPI cuando atendían a pacientes covid-19, ya que su protocolo de uso no les permitía salir de la sala de exploración con el EPI puesto (aunque fuese por unos segundos). Por ello hubo que instalar una mampara plomada móvil dentro de la propia sala de exploración, donde podían protegerse durante las series de adquisición sin tener que quitarse el EPI para salir de la sala.

Radioterapia de baja dosis para el tratamiento de neumonía por covid-19

Como comentábamos al principio, la actividad del servicio de radioterapia se ha mantenido, utilizando los EPI disponibles para manejar a los pacientes oncológicos covid-19 positivos y realizando la oportuna limpieza de superficies entre pacientes.

Adicionalmente, a primeros de abril, en la prensa científica internacional comenzaron a circular comentarios sobre la posibilidad de utilizar la radioterapia en baja dosis como un posible tratamiento de la neumonía por covid-191 . El efecto anti-inflamatorio de las bajas dosis de radioterapia, sus indicaciones, dosis y los mecanismos radiobiológicos involucrados eran conocidos desde los años 40 del pasado siglo y habían sido revisados en diferentes trabajos en los últimos años. Incluso se habían publicado trabajos recientes sobre cómo la radioterapia había sido utilizada históricamente para tratar la neumonía y planteando si podría ser útil en la actualidad. Esto hizo que los servicios de Oncología Radioterápica y de Física Médica plantearan la posibilidad de aplicar esta técnica en nuestro centro.

Dado que esta técnica llevaba sin aplicarse desde finales de los años 40, se optó por la vía de realizar un primer ensayo clínico que evaluase su viabilidad. La situación excepcional en que nos encontrábamos agilizó extraordinariamente los trámites necesarios, de manera que se desarrolló el protocolo y se consiguieron las autorizaciones necesarias (Dirección del Hospital, Comité de Etica, Comité de Ensayos Clínicos y Agencia del Medicamento) en aproximadamente 20 días, de manera que el 27 de abril se trataba el primer paciente. El protocolo diseñado, a pesar de ser en una sesión única con una dosis baja (1 Gy), incluye la realización de dosimetría individual a cada paciente al igual que cualquier otro paciente de radioterapia, de manera que la protección radiológica del mismo esté garantizada. Los resultados preliminares de este ensayo ya se han publicado.

Conclusiones

Disponer de una cultura de seguridad en protección radiológica implantada, con todos los elementos que la componen (especialmente la formación continuada, existencia de protocolos, dosimetría personal y de área, control de calidad de equipos, disponibilidad y uso de medios de protección, etcétera) permite afrontar una situación extraordinaria como esta sin merma significativa en las condiciones de protección radiológica de trabajadores, pacientes y público. En una situación de emergencia sanitaria como esta, si es necesario establecer prioridades en los momentos más críticos, el orden de priorización debería ser: cuidado clínico del paciente, seguridad biológica de los trabajadores, protección radiológica de los trabajadores y protección radiológica del paciente en último lugar.

Impacto de la covid-19 en el tratamiento radioterápico del Hospital 12 de Octubre: nuestra experiencia

Texto: Sara Pedraza Fernández | Servicio de Oncología Radioterápica | José Pérez-Regadera Gómez | Jefe de Servicio Oncología Radioterápica | Hospital Universitario 12 de Octubre | Madrid

El Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario 12 de Octubre cuenta con tres aceleradores lineales de última generación, dos radioquirófanos y planta de hospitalización propia. Ofrece una amplia cartera de servicios, incluyendo técnicas de radioterapia volumétrica de intensidad modulada, radiocirugía, radioterapia estereotáxica corporal y braquiterapia de alta y baja tasa de dosis. El servicio atiende a población adulta y pediátrica en un entorno de 1.100.000 habitantes. En 2019 se valoraron 2.138 enfermos nuevos y en 2020 fueron 2.110 en total. Mantener el funcionamiento del servicio con las máximas garantías para los pacientes y trabajadores ha supuesto un reto dada la situación provocada por el coronavirus SARS-CoV-2.

La población oncológica es considerada de alto riesgo para la infección por SARS-CoV-2 (covid-19). Con la irrupción de la pandemia y el colapso hospitalario fue necesario implementar una serie de medidas sin precedentes que permitieran continuar con nuestra labor asistencial. En este artículo, compartimos las medidas urgentes que se tomaron durante las primeras semanas de crisis, las cuales se mantienen en la actualidad.

Se estableció una entrada única de acceso a los Servicios de Oncología Médica, Oncología Radioterápica y Medicina Nuclear. Con el fin de minimizar el contagio intrahospitalario, se controló la afluencia de enfermos, evitando así aglomeraciones en salas de espera, y se prohibió la entrada de acompañantes, salvo en los casos estrictamente necesarios. Se organizó entre los tres servicios, con el personal auxiliar encargado de la recepción del paciente, un sistema de detección precoz del enfermo sospechoso de covid-19 (mediante un sistema de triaje en la entrada) y se habilitó una sala de espera para pacientes con síntomas compatibles con la enfermedad.

El triaje está basado en toma de temperatura, refuerzo de la higiene de manos, comprobación del uso adecuado de mascarilla e interrogatorio por síntomas compatibles con infección covid19, así como por posibles contactos estrechos.

Además, se estableció un segundo triaje en dos puntos sensibles del Servicio de Oncología Radioterápica: en la recepción del paciente en tratamiento radioterápico por parte del técnico en radioterapia (TER) previo al paso a las unidades de tratamiento y en la Unidad de Simulación. En caso de sospecha, el enfermo era trasladado a la sala de triaje para la realización del circuito de detección precoz de SARS-CoV-2 por parte del oncólogo radioterápico.

Se procedió a realizar una reestructuración de las agendas médicas y de enfermería, minimizando el tiempo de espera del enfermo en el Hospital y potenciando las consultas vía telefónica de pacientes sin tumor activo. La necesidad de revisión presencial de los enfermos en tratamiento radioterápico se realizó de manera individualizada, según el criterio del responsable de cada patología.

En las unidades de tratamiento y simulación, se extremaron las medidas de higiene con respecto a la mesa de tratamiento e inmovilizadores, manejando con especial cuidado las máscaras termoplásticas y demás inmovilizadores que pudieran estar en contacto con fómites del enfermo, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue necesario optimizar los horarios de la unidades para asegurar un adecuado cumplimiento de las nuevas funciones encomendadas a los TER, a los cuales se les proporcionaron sesiones de formación por parte del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales sobre la higiene de manos y el adecuado manejo de los equipos de protección individual (EPI).

Con respecto al tratamiento radioterápico, en base a las recomendaciones de las principales sociedades científicas (las de Oncología Radioterápica europea y americana), se elaboró un plan de contingencia con el fin de categorizar a los enfermos con relación al riesgo que presenta la enfermedad oncológica para establecer el inicio del tratamiento radioterápico o diferir el mismo. A los pacientes con indicación de tratamiento radioterápico adyuvante, tumores benignos o enfermos con otro tratamiento oncológico ya establecido (hormonoterapia, quimioterapia), se les realizó una valoración individualizada de la situación, su patología y pronóstico, tendiendo a esperar a la estabilización de la pandemia para el inicio del tratamiento. En pacientes con indicación de tratamiento radical, ya fuera con radioterapia exclusiva o concurrente con otros tratamientos, se evaluó el beneficio del inicio de tratamiento radioterápico frente al riesgo de desarrollar complicaciones graves en relación con la covid. En lo referido a los pacientes paliativos, se primaron medidas conservadoras en domicilio.

Para aquellos pacientes pendientes de inicio de tratamiento radioterápico, así como aquellos que ya habían comenzado con el tratamiento, el objetivo fue reducir el número de fracciones. Para ello, se potenciaron las técnicas hipofraccionadas.

En la primera oleada (marzo-mayo de 2020), se identificaron en triaje 46 casos sospechosos, de los cuales 14 resultaron positivos. La decisión de continuar con tratamiento radioterápico a pesar de PCR positiva para SARS-CoV2 se estableció de manera individualizada, valorando la repercusión de la interrupción del tratamiento en el control oncológico. En dos pacientes con tratamiento de intención radical se continuó con la radioterapia tras comprobar la adecuada evolución de la infección por el coronavirus. En otros tres enfermos nuevos se realizó la simulación y tratamiento radioterápico a pesar de presentar infección por coronavirus. Para estos casos, se elaboró un circuito especial evitando la confluencia del enfermo con el resto de pacientes y realizándose a última hora de la tarde para la posterior desinfección del acelerador. Los TER y resto de personal implicado debían portar los EPI recomendados. Los tratamientos pudieron realizarse sin ninguna incidencia. 

 

Experiencia en el Servicio de Radiofísica del Hospital 12 de Octubre

Texto: Rosa Gilarranz Moreno | Jefe de Servicio de Radiofísica | Hospital Universitario 12 de Octubre | Madrid

El protocolo de actuación descrito en el apartado anterior se realizó de forma similar en otros servicios. A pesar de ello se encontraron con pacientes que tras pasar el triaje, al realizarles alguna prueba diagnóstica con TC, se confirmaba la existencia de neumonía bilateral.

En el Servicio de Medicina Nuclear también se consideraron las recomendaciones de las sociedades científicas y se valoró la suspensión de los tratamientos para algunos pacientes de alto riesgo de infección covid. Por ello, durante el estado de alarma, se suspendieron algunos tratamientos de terapia metabólica (en concreto los tratamientos de lutecio y radio).

Además, especialmente en los meses de marzo y abril de 2020, muchos pacientes no acudían a realizarse las pruebas diagnósticas, tanto de PET como convencional, por miedo al contagio, llegándose algunos días a realizar una tercera parte de las pruebas citadas. Posteriormente se recuperaron reforzando la atención al paciente en turno de tarde.

Algunos procedimientos de cirugía radioguiada se suspendieron o retrasaron por la ocupación de las UCI y las REA (unidades de reanimación y cuidados críticos de adultos) por pacientes covid, pudiéndose realizar más adelante en los quirófanos del edificio Materno Infantil.

También se modificó el procedimiento de tromboembolismo pulmonar, realizando un solo SPECT-TC de perfusión, evitando los estudios de ventilación por producción de aerosoles, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMMIN).

Inspección por vía telemática para la puesta en marcha de un acelerador

Por otro lado, en nuestro Hospital estábamos en plena implantación de los equipos adjudicados por la Fundación Amancio Ortega, cuando se decretó el estado de alarma. Nos encontramos de golpe con la suspensión de las obras por un lado y la interrupción del montaje de dos equipos (acelerador Varian Halcyon y PET digital GE), por otro. El problema fue que al declararse el estado de alarma quedaron restringidas las actuaciones de todos los implicados.

La puesta en marcha de ambos equipos era fundamental para recuperar la actividad asistencial normal ya que, por protocolo covid y para poder limpiar los equipos adecuadamente, las pruebas y tratamientos de pacientes se realizaban de forma más espaciada. Además, a causa del aplazamiento de pruebas diagnósticas y tratamientos, se había incrementado considerablemente la lista de espera y, como todos los Hospitales estaban en la misma situación, no era posible la derivación de pacientes. Con la puesta en marcha de estas unidades se conseguía al menos repartir los pacientes entre más equipos o unidades, con el consiguiente aumento de la capacidad asistencial.

Finalmente, conseguimos terminar la instalación de ambos equipos sin riesgo para los trabajadores, siguiendo los protocolos de protección y realizando labores de limpieza y de desinfección recomendados.

Una vez realizada la aceptación y las medidas de estado de referencia del acelerador Halcyon por parte de Radiofísica, se solicitó al Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) la realización de la inspección preceptiva para su puesta en marcha.

En este sentido, la coordinación entre el CSN, que tenía restringidas la realización de inspecciones, incluidas las de puesta en marcha de las instalaciones radiactivas, y el Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica fue muy satisfactoria, ya que como consecuencia de la realización de la inspección virtual logramos poner en marcha el acelerador.

Nos encontramos con varias dificultades, principalmente porque en ese momento, 16 de abril, no disponíamos de los mismos medios de videoconferencia que ahora, ni teníamos la misma experiencia en su utilización. Para contrarrestar los problemas de cobertura dentro del bunker, lo que cortaba la comunicación con la inspectora, decidimos implicar a un mayor número de participantes, que realizaban vídeos de las medidas para luego poder documentar la inspección.

Me gustaría expresar nuestro agradecimiento a los responsables de la Subdirección de Protección Radiológica Operacional del CSN, ya que gracias a su esfuerzo se consiguió que la notificación de puesta en marcha llegara el 22 de abril, por lo que pudimos comenzar la formación y tratamiento de pacientes.

Una vez más se hizo patente la importancia de una buena coordinación entre todas las partes implicadas, para conseguir un objetivo común, el bien del paciente.

Dificultad en aunar la protección radiológica con protocolos de actuación covid

Además de las dificultades expuestas en la primera parte del artículo por el Hospital Clínico, me gustaría añadir otras