Cuando se pregunta a los asistentes a un curso qué es para ellos la experiencia operativa, en la mayor parte de las respuestas aparece la palabra “aprender”, ya sea aprender de errores propios del pasado para no repetirlos o aprender de los errores de la gente que nos rodea para intentar hacer las cosas bien a la primera; incluso vuelve a aparecer la palabra aprender para repetir las cosas que nos han salido bien y asegurarnos el éxito en nuestra actuación. Todos, en nuestra vida diaria, utilizamos la experiencia operativa sin darnos cuenta. Con la llegada de internet, esta práctica se ha puesto al alcance de la mano de todo el mundo. Así, a casi nadie se le ocurre ir a un hotel sin teclearlo previamente en Google para consultar las opiniones de aquellos que han estado allí antes, o que han leído ya el libro que queríamos comprar. Pero no nos vale cualquier opinión; ver cinco estrellitas o sólo una estrellita marcada no nos da ninguna pista sobre si nos va a gustar la compra o no, por ello siempre intentamos buscar aquellas opiniones más completas y detalladas, a poder ser con fotos. ¿Por qué es tan importante el detalle y la foto? Simplemente porque necesitamos saber las causas por las que un hotel o un libro han sido fantásticos (o no) y tener todas las herramientas a mano para decidir, es decir, utilizamos las lecciones aprendidas de los demás para nuestro beneficio. Seguramente a nadie se le ocurre pensar que este proceso que realizamos a diario de forma inconsciente, tiene nombre: experiencia operativa; y es una herramienta muy potente en todos los sectores, incluido el nuclear, para hacer que la operación sea más segura.

Texto: Vanessa Miranda Abad | Técnico del Área de Experiencia Operativa y Normativa del CSN

“ Debemos aprender de los errores de los demás. No vamos a vivir lo suficiente como para cometerlos todos nosotros mismos”. Esta frase del humorista americano San Levenson define a la perfección el propósito de la experiencia operativa, pero no siempre ha sido tan evidente la importancia del uso de esta herramienta en las centrales nucleares, ni mucho menos ha sido siempre el proceso sistemático y estructurado que podemos encontrar ahora en las plantas. Para saber cómo llegó la experiencia operativa al sector nuclear vamos a hacer un poco de historia. El 28 de marzo de 1979 tuvo lugar el peor accidente en una central nuclear comercial en EE UU, que resultó en la fusión de la mitad del núcleo del reactor y el cierre definitivo de la central de Three Mile Island 2. Aunque no hubo daños personales, la confianza del público en la industria nuclear se tambaleó de tal manera que se suspendieron los proyectos para la construcción de nuevas centrales nucleares y algunas, que estaban en construcción, no llegaron a terminarse.

El suceso puede resumirse brevemente así: durante un transitorio de la central, una válvula de alivio del presionador permaneció abierta cuando debía estar cerrada, permitiendo una fuga del refrigerante. Los operadores no fueron conscientes de ello, ya que la válvula no tenía indicación en sala de control. Confundidos por el gran número de alarmas, los operadores tomaron una serie de acciones que empeoraron la situación, ya que redujeron el caudal de refrigerante a través del núcleo, lo que provocó su calentamiento y fusión parcial. Irónicamente, un suceso similar había ocurrido dos años antes en la central nuclear de Davis Besse, con la diferencia de que los operadores reconocieron la válvula abierta y pudieron cerrarla a tiempo, por lo que el suceso no tuvo consecuencias. En ese momento, el proceso de experiencia operativa no se tenía en cuenta ni se realizaba de forma sistemática, por lo que las centrales perdieron la oportunidad de tomar medidas antes de que se produjera otro suceso similar. Este accidente marcó un antes y un después en muchos ámbitos de la industria nuclear y se tomaron acciones en cuanto a procedimientos, formación y diseño de salas de control desde el punto de vista de los factores humanos; pero lo que nos interesa en este artículo fue la siguiente recomendación que hizo la Comisión Kemmeny, creada para investigar este accidente: “Debería haber una recolección sistemática, revisión y análisis de la experiencia operativa en las centrales nucleares [...] junto con una red de comunicaciones internacionales para facilitar la velocidad e intercambio de información de las partes afectadas”. Esta recomendación puso de manifiesto la importancia de la aplicación de forma efectiva de la experiencia operativa. Como acción correctiva de esta causa, se creó el INPO (Institute of Nuclear Power Operations) en EE UU, cuyo propósito es “promover los más altos niveles de seguridad y fiabilidad (y promover la excelencia) en la operación de las centrales nucleares comerciales”. Para conseguir su misión, INPO cuenta, entre otros, con un programa de experiencia operativa que la NRC (Nuclear Regulatory Commission) convirtió en normativo mediante la publicación de la Generic Letter GL 82-04, “Use of INPO See-in Program”. Este programa se ha revisado con el paso de los años en varios documentos, pero siempre manteniendo su esencia, basada en compartir experiencia para aprender. Mientras INPO ponía en marcha su programa de experiencia operativa en Estados Unidos algunos otros países, como España, Francia y Alemania, decidieron participar en los programas de INPO, pero tuvo que ocurrir otra catástrofe para que el resto del mundo reaccionara. Así, el 26 de abril de 1986, tuvo lugar el accidente que provocó la destrucción del reactor número 4 de Chernóbil, como consecuencia de los errores cometidos durante la realización de una prueba, en la que se desactivaron los sistemas de seguridad. A raíz de este accidente se puso de manifiesto la necesidad de la colaboración internacional y el intercambio de experiencias entre las centrales a nivel mundial. Según dice la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA) en su documento INSAG 7, “The Chernobyl Accident”: “El accidente de Chernobyl demostró que las lecciones aprendidas de Three Mile Island no se habían implantado en la URSS; en particular, la evaluación de la experiencia operativa; la necesidad de fortalecer la capacidad de gestión y técnica en el emplazamiento, incluyendo la mejora de la formación de los operadores; y la importancia de la interfaz hombre-máquina”. Para dar solución a este problema a nivel mundial se creó WANO (World Association of Nuclear Operators), de tal manera que funcionara para todos los países del mundo de la misma forma que lo hacía INPO en Estados Unidos, y cuyo propósito es “maximizar la seguridad y la fiabilidad de las centrales nucleares de todo el mundo trabajando juntos para evaluar, comparar y mejorar la gestión a través del apoyo mutuo, el intercambio de información y la emulación de buenas prácticas”

Criterios INPO y WANO

Para INPO, “el objetivo de un programa de experiencia operativa de una central nuclear es utilizar las lecciones aprendidas de la industria y de su propia experiencia de forma efectiva para mejorar la seguridad y fiabilidad de la planta y reducir el número y las consecuencias de los sucesos”. Por su parte, WANO señala que “el uso eficaz de la experiencia operativa incluye el análisis de la experiencia operativa –tanto la interna como la externa– para identificar puntos débiles fundamentales y, a continuación, determinar las acciones correctoras apropiadas, particulares de cada central nuclear, que minimizarán la probabilidad de sucesos similares”. Comprobamos en estas definiciones que, al igual que en la vida cotidiana, aparece la palabra aprender, aparecen nuestros errores y los errores de los demás y aparece el objetivo de su uso que es reducir los sucesos en un futuro. Obviamente, en un sector como el nuclear, no se puede dejar el uso de la experiencia operativa al azar, sino que debe ser un proceso sistemático, estructurado y con una serie de elementos que hagan posible que sea eficaz. Vamos a ver qué nos proponen INPO y WANO como proceso de experiencia operativa y vamos a analizar cada uno de sus elementos. Como se aprecia en el gráfico, un proceso de experiencia operativa tiene dos ramas separadas, que no deben confundirse: la experiencia operativa propia y experiencia operativa ajena.

Experiencia operativa propia

Durante la operación rutinaria de las centrales nucleares se producen fallos de equipos, sucesos e incidentes. Por supuesto, no todos ellos tienen la misma importancia en cuanto al riesgo que entrañan, pero sí es importante que la central aprenda de todos ellos y tome medidas para evitar su repetición.

Esta práctica incide directamente en la seguridad de la central y en su fiabilidad. La pirámide de severidad o pirámide de Bird (gráfico 2) nos da una idea aproximada de la proporción en la que nos encontramos los sucesos en una planta; así, vemos que por cada suceso muy grave, tenemos diez sucesos importantes, treinta cuasi-incidentes (o near-misses) y seiscientos sucesos sin consecuencias. Teniendo en cuenta el modelo de INPO (INPO 06-003) “Anatomía de un Suceso” (gráfico 3), la mayoría de los sucesos (accidentes/ incidentes) se producen por un error activo combinado con una serie de barreras rotas o debilitadas y unos fallos organizativos latentes. Pero ¿qué queremos decir con cada uno de estos términos? La acción iniciadora es la mayoría de las veces una acción humana, ya sea correcta o errónea. Este error activo tiene unas consecuencias no deseadas que son inmediatas y observables. Por lo que una forma de prevenir sucesos será anticiparse y prevenir los errores activos. Por ejemplo, cuando los trabajadores manipulan equipos significativos para el riesgo. Las defensas o barreras son los sistemas que protegen de los riesgos (por radiación, químicos o de otro tipo), promueven un comportamiento adecuado, anticipando, previniendo o detectando errores en el lugar de trabajo, y mitigan las consecuencias de los riesgos en caso de que un error haya ocurrido. Ejemplos de barreras son los procedimientos, el etiquetado, los bloqueos, los descargos, etcétera. Cuando se debilitan, no pueden cumplir su misión de frenar el error antes de que ocurra el suceso.

Los precursores del error son condiciones desfavorables en el lugar de trabajo que aumentan la probabilidad de cometer un error al realizar una acción específica. Por ejemplo, la sobrecarga de trabajo, la falta de estándares claros, las distracciones o interrupciones, las indicaciones confusas y el estrés, entre otras. Por último, entendemos como debilidades organizativas latentes las condiciones que, en el control de los procesos por parte de la dirección, pueden provocar errores y degradar la integridad de las barreras. Ejemplos de herramientas organizativas serían las políticas, los valores o la toma de decisiones. Una vez entendido cómo se produce un suceso, se aprecia que la gravedad de las consecuencias va a depender del número de barreras falladas, pero la mayoría de las veces se comprueba que las causas raíz de los sucesos (entendiendo por causas raíz aquellas que si se eliminan se minimiza la probabilidad de que el suceso vuelva a ocurrir), sobre todo aquellas que se refieren a las debilidades organizativas, van a ser las mismas en sucesos significativos y en sucesos menores, por lo que analizando los sucesos menos importantes, podremos prevenir los importantes corrigiendo procesos, prácticas de trabajo y debilidades en la organización (ver gráfico 4). La experiencia nos muestra que, en una central, los sucesos significativos tienden a ocurrir una vez en muchos años, pero no tiene por qué ser así. Entendiendo con el modelo anterior cómo se producen los sucesos, se puede romper el ciclo y prevenirlos; y es aquí donde la experiencia operativa juega un papel fundamental. Hay distintas formas de implantar un proceso de experiencia operativa interna en una central nuclear, pero en ninguno de ellos pueden faltar los siguientes elementos:

• Registro de sucesos y categorización
• Análisis de los sucesos para determinar las causas
• Acciones correctivas y seguimiento de las mismas
• Informar a los departamentos afectados
• Compartir con la industria

En todo sistema de experiencia operativa interna, se registran todos los sucesos en una base de datos. La mayoría serán por mal funcionamiento de equipos o errores del personal que no tendrán ninguna importancia y será suficiente una corrección inmediata de su causa directa para solucionarlos. Estos sucesos se encuentran en la base de la pirámide de Bird y lo interesante es almacenarlos para realizar análisis de tendencias, teniendo en cuenta que, si se repiten continuamente, escalarán de categoría y requerirán un análisis más profundo para determinar las causas que los provocan. En cambio, otros sucesos más complejos, como disparos, fallos de equipos importantes que sean relevantes para la seguridad o sucesos que afecten a varios departamentos, serán categorizados en la parte media-alta de la pirámide de Bird y se requerirá un análisis más exhaustivo para determinar las causas raíz y los factores contribuyentes que los han originado. La mayoría de las veces, este análisis será llevado a cabo por un grupo multidisciplinar de personas formadas en análisis de sucesos. Existe un gran número de metodologías de análisis de causa raíz, pero es importante utilizar una metodología sistemática y estructurada que esté reconocida internacionalmente. Las centrales utilizan la metodología Human Performance Enhancement System (HPES) o la Management Oversight and Risk Tree (MORT) Una vez determinadas las causas raíz y los factores contribuyentes es necesario implantar una serie de acciones para corregirlas y que el suceso no vuelva a ocurrir. Estas acciones correctivas se dan de alta en una base de datos para facilitar su seguimiento y se les asignará una prioridad, un plazo y un responsable. Finalmente, es necesario realizar un seguimiento de las acciones correctivas propuestas para comprobar su eficacia a lo largo del tiempo. Cuando los sucesos internos de una central nuclear cumplen con unos criterios determinados (en el caso de las centrales nucleares españolas estos criterios se encuentran recogidos en la Instrucción del CSN IS-10, rev 1 sobre los criterios de notificación de sucesos al CSN por parte de las centrales nucleares) se notificarán al resto de centrales y al regulador. Además WANO requiere que las centrales nucleares del mundo notifiquen un número determinado de sucesos al año, para intercambiar con el resto de centrales.

Experiencia operativa ajena

En el mundo hay más de cuatrocientas centrales nucleares. En la operación rutinaria de cada una de ellas ocurre un cierto número de incidentes o accidentes, lo que en total nos da un número muy elevado de sucesos. Teniendo esto en cuenta, podemos preguntarnos cuál es la probabilidad de que ocurra algún incidente que no haya ocurrido nunca antes en alguna central. La experiencia operativa ajena es la herramienta con la que cuentan las centrales nucleares para tratar los sucesos del resto de plantas, aprender de sus análisis y tomar medidas para evitar que esos mismos sucesos les ocurran a ellas. Dado que las plantas pueden recibir una gran cantidad de informes de sucesos diariamente, es necesario que su tratamiento se haga de una forma estructurada y sistemática para utilizar las lecciones aprendidas de una forma efectiva. Un proceso de experiencia operativa ajena debe contar con los siguientes elementos:

• Recepción y registro de los informes de experiencia operativa
• Cribado y selección
• Análisis de aplicabilidad
• Acciones correctivas
• Seguimiento de acciones

Los informes de experiencia operativa ajena que reciben las centrales pueden provenir de distintas fuentes. Pueden proceder de WANO, de informes de suministradores, del CSN, de los organismos reguladores del país de origen de la tecnología de la central, del OIEA, de otras centrales nucleares españolas o de otras fuentes. En el momento de la recepción y registro se determinará qué informes requieren una atención inmediata y se distribuirán al personal especialista para que realice el análisis de aplicabilidad. Dentro de estos informes se encuentran, entre otros, los documentos de INPO (INPO Event Report Level 1 y Level 2) y WANO (Significant Operating Event Report —SOER— y Significant Event Report —SER—) que, por el compromiso de las centrales con WANO, son de obligado análisis. En estos casos la central tendrá que analizar la mejor forma de implantar las recomendaciones de dichos documentos. Durante el cribado y selección se descartan los documentos que claramente no sean aplicables a la central y se envían para análisis aquellos documentos que, a primera vista, puedan tener un impacto en la seguridad y fiabilidad de la planta. En cualquier caso, debe quedar registrado, junto con el documento, la justificación de la no selección del suceso para análisis de aplicabilidad y, en el caso de que sea aplicable, una prioridad para su tratamiento. Tanto la selección como el descarte deben realizarse con una visión amplia de lo que es la aplicabilidad, intentando no descartar por tecnología, fabricante, modelo u otras consideraciones. El documento se remitirá al personal especialista, que será el encargado de estudiar si las causas del suceso ajeno pueden ocurrir en su central y debe proponer acciones para evitar que dichas causas aplicables ocurran. En este caso, la planta estaría aprendiendo de la experiencia ajena para evitar tener los mismos sucesos. Relacionando este paso con la experiencia operativa interna, se deduce que cuanto mejor se haya realizado el análisis de causa raíz de un suceso propio, más útil será dicha información para que otra planta realice su análisis de aplicabilidad. Como resultado de este análisis de aplicabilidad se debe proponer una serie de acciones correctivas que evitarán que el suceso ajeno ocurra en la central. Estas acciones, igual en la experiencia operativa interna, se priorizan, tienen una fecha límite y deben ser revisadas para comprobar su eficacia. Es importante destacar que, en general, las acciones determinadas en un análisis de causa raíz no serán de aplicación en otra planta, ya que cada una tiene una organización, unos procesos, unos equipos y unos sistemas distintos y tendrán que decidir qué acciones tomar con sus recursos, sus políticas y su organización.