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El análisis proactivo de riesgos permite identificar y reducir la probabilidad y mitigar el impacto de situaciones no deseadas en cualquier proceso. MARRTA (Matrices de Riesgo en Radioterapia con Técnicas Avanzadas) es un proyecto multidisciplinar desarrollado en el seno del Foro de Protección Radiológica en el Medio Sanitario, con la participación de la Sociedad Española de Física Médica (SEFM), la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR), la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), la Asociación Española de Técnicos en Radiología, Radioterapia y Medicina Nuclear (AETR), y el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), con la colaboración del Ministerio de Sanidad. Su objetivo es proporcionar herramientas prácticas para que los servicios de radioterapia puedan realizar este tipo de análisis proactivos de riesgo, adaptados a las técnicas avanzadas que se utilizan en el tratamiento de pacientes. El proyecto se articula en torno a una metodología de trabajo probada en proyectos anteriores, como MARR, y en tres productos: una guía metodológica, un modelo de errores y fallos potenciales, y un software de libre acceso.

Texto: Arturo Pérez Mulas | Área de Instalaciones y Exposiciones Médicas (IREM) – SRO – CSN / Miembro del grupo coordinador de MARRTA

La experiencia acumulada demuestra que la radioterapia es un tratamiento oncológico altamente seguro. No obstante, esta modalidad terapéutica se encuentra en constante evolución, tanto desde el punto de vista tecnológico como en relación con los protocolos de tratamiento.  En los últimos años se ha producido un aumento significativo de la complejidad de las técnicas empleadas, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la arcoterapia volumétrica modulada (VMAT) o la radioterapia estereotáctica (SBRT). Estas técnicas, dirigidas a obtener más precisión y mejor distribución de la dosis absorbida, requieren procesos cada vez más sofisticados, con múltiples etapas, numerosas interacciones entre profesionales y una elevada dependencia de sistemas informáticos, equipos de imagen y mecanismos de verificación.

A ello se suma la tendencia al hipofraccionamiento, que implica administrar el tratamiento en un menor número de sesiones, con una dosis más alta por fracción, así como el empleo de tasas de dosis más elevadas. Este cambio, posible gracias a las mejoras tecnológicas citadas, aumenta la comodidad del paciente al ser sometido a menos sesiones de tratamiento y mejora la respuesta clínica; sin embargo, puede aumentar la relevancia clínica de cualquier desviación, ya que determinados errores o fallos de los sistemas podrían tener consecuencias más serias para el paciente.

En este contexto, el análisis proactivo de riesgos se convierte en una herramienta esencial para identificar los puntos débiles de los procesos antes de que den lugar a incidentes reales, contribuyendo así a reforzar la seguridad del paciente y la fiabilidad global del tratamiento.

Pero, además, la realización de estos análisis de riesgos está establecida por las normas que transponen la Directiva europea 2013/59/Euratom. El Real Decreto 601/2019 (art. 14.4) y el Real Decreto 391/2025 (arts. 2.2.f y 15.2) exigen explícitamente análisis proactivos del riesgo para todos los tratamientos y para cada nueva técnica que se incorpore a la práctica clínica.

El proyecto MARRTA surge precisamente para dar una respuesta práctica a esta exigencia. Su objetivo es proporcionar una metodología rigurosa, accesible y adaptada al contexto español, junto con las herramientas necesarias para aplicarla de forma sistemática y sencilla. La participación de SEFM, SEPR, SEOR, AETR y CSN, y el apoyo del Ministerio de Sanidad garantizan que el resultado refleje el consenso de toda la comunidad profesional española.

1. Antecedentes: del FORO iberoamericano al proyecto MARRTA

1.1. Origen: la metodología del FORO iberoamericano

La metodología de matrices de riesgo aplicada a la radioterapia tiene su origen en los trabajos desarrollados en el marco del Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores Radiológicos y Nucleares (FORO). La principal aportación de estos trabajos, a diferencia de los métodos clásicos como el FMEA, es que se incorpora explícitamente el análisis de las defensas del proceso: barreras que detienen la propagación del error, reductores de frecuencia que disminuyen la probabilidad de que el error ocurra y reductores de consecuencias que minimizan el daño si llega a producirse.

Esta aproximación, basada en una lógica de defensa en profundidad habitual en el ámbito nuclear, aporta al método una mayor capacidad de análisis y resolución. Así, dos servicios que presenten los mismos errores potenciales pueden tener perfiles de riesgo muy diferentes si sus defensas, controles y mecanismos de detección no son equivalentes.

1.2. Proyecto MARRTA (2013)

En mayo de 2013 nació el proyecto MARR (Matrices de Riesgo en Radioterapia), con el objetivo de adaptar la metodología iberoamericana al contexto de los servicios de oncología radioterápica en España. El proyecto dio lugar a tres resultados principales: una guía metodológica, un modelo de errores y fallos aplicable a la radioterapia convencional con acelerador lineal, y el desarrollo de una actualización del software de apoyo SEVRRA, originalmente creado en los proyectos del FORO.

MARR demostró que era posible aplicar análisis de riesgos rigurosos en el entorno hospitalario mediante una metodología estructurada, comprensible y utilizable por profesionales sanitarios sin formación especializada en seguridad nuclear. Además, la realización de MARR supuso la incorporación de las sociedades científicas involucradas y la creación de un método de trabajo que fue heredado por MARRTA.

Este proyecto constituyó la primera base nacional para la aplicación sistemática de matrices de riesgo en radioterapia y sirvió como punto de partida para la posterior evolución hacia MARRTA. Estuvo acompañado de un fuerte esfuerzo de formación de los profesionales sanitarios, con el apoyo de las sociedades científicas y el Ministerio de Sanidad.

1.3. Evolución hacia MARRTA (2017)

En septiembre de 2017 arrancó el proyecto MARRTA (Matrices de Riesgo en Radioterapia con Técnicas Avanzadas), con tres objetivos: actualizar la  metodología para cubrir las nuevas técnicas IMRT, VMAT y SBRT; construir un nuevo modelo de referencia de errores y fallos que incorporara estas técnicas; y desarrollar un software mejorado que superara las limitaciones de SEVRRA. El proyecto contó con el soporte técnico del CSN, la participación de SEFM, SEPR, SEOR y AETR, y el apoyo del Ministerio de Sanidad, con financiación parcial de las Ayudas a la Investigación Ignacio H. de Larramendi de Fundación MAPFRE.

2. Proceso del Proyecto MARRTA

2.1. Las sociedades partipantes y sus aportaciones

Una de las características definitorias del proyecto MARRTA es su carácter interprofesional. La metodología desarrollada requería integrar, de forma coherente, las distintas perspectivas que intervienen en el proceso radioterápico: la física médica, la protección radiológica, la práctica clínica, la operación diaria de los tratamientos y el enfoque regulador de la seguridad.

La SEFM ha aportado la perspectiva de los radiofísicos hospitalarios, responsables de la planificación dosimétrica, la verificación de tratamientos y el control de calidad de los equipos. La SEPR ha contribuido con su experiencia en el marco normativo de protección radiológica y en la aplicación de principios de seguridad. La SEOR ha incorporado la visión clínica del oncólogo radioterápico, que es quien toma las decisiones terapéuticas y quien mejor conoce las consecuencias reales de los errores sobre los pacientes. La AETR (Asociación Española de Técnicos en Radiología, Radioterapia y Medicina Nuclear) ha representado en el proyecto a los técnicos superiores en radioterapia y dosimetría (TSR-TyD), cuya actividad se sitúa en la primera línea del proceso: posicionamiento del paciente, adquisición de imágenes, ejecución del tratamiento y comprobaciones previas a la irradiación. Su participación ha permitido ajustar el modelo a la realidad operativa de los servicios.

El CSN ha aportado décadas de experiencia en el análisis probabilístico de seguridad. La metodología de matrices de riesgo no es exclusiva de la radioterapia; sus raíces están en los métodos de análisis de riesgos desarrollados para la industria nuclear y aeronáutica. Además, su participación y su apoyo institucional se han mantenido desde los trabajos iniciales desarrollados en el marco del FORO y ha proporcionado continuidad, solidez y coherencia metodológica al proyecto.

2.2. Bases metodológicas y construcción del modelo

El punto de partida fue el modelo MARR, que fue revisado íntegramente y ampliado para incorporar las especificidades de las técnicas avanzadas: planificación inversa, modulación de intensidad, radioterapia estereotáctica, tratamiento guiado por la imagen (IGRT), seguimiento superficial (SGRT) y gestión de los movimientos respiratorios. El grupo de trabajo celebró reuniones periódicas a lo largo de varios años para consensuar cada uno de los 110 sucesos iniciadores, sus parámetros y las defensas asociadas. Este proceso fue exigente y prolongado, pero necesario para construir un modelo de referencia sólido y técnicamente riguroso: sin la participación real de todos los perfiles implicados, habría resultado incompleto.

2.3. Programa piloto y edición final

Una vez disponible una versión de referencia del modelo y del software, el proyecto puso en marcha un programa piloto con dieciocho servicios de  radioterapia de toda España. Cada servicio aplicó la metodología y aportó sus propuestas de modificación. El resultado fue un proceso de revisión de gran alcance: 139 modificaciones sobre sucesos iniciadores, 48 sobre reductores de frecuencia, 75 sobre barreras y 23 sobre reductores de consecuencias. El programa piloto permitió mejorar el contenido técnico del modelo y, al mismo tiempo, comprobar que la metodología era aplicable a la diversidad organizativa y asistencial del sistema hospitalario español.

Tras finalizar el proceso de revisión, se elaboró la versión final de los tres productos del proyecto: la guía metodológica, el modelo (v2.1, octubre 2025) y el software MARRTA (v2.0.0, octubre 2025, en el momento de la publicación de este artículo está en la versión 2.1.1). El conjunto fue aprobado unánimemente por SEFM, SEPR, SEOR y AETR, y publicado con el respaldo institucional del CSN y el Ministerio de Sanidad.

3. Los tres elementos de MARRTA

El resultado final de MARRTA es un sistema coherente de tres componentes interdependientes, diseñados para que cualquier servicio de radioterapia pueda realizar un análisis proactivo de riesgos completo y documentado sin necesidad de expertos en fiabilidad.

3.1. Guía metodológica

La Guía MARRTA establece el marco conceptual del análisis de riesgos, basado en la combinación de tres factores: la frecuencia esperada del suceso iniciador, las consecuencias potenciales sobre el paciente y la probabilidad de fallo de las defensas existentes. Además, describe de forma ordenada cómo aplicar la metodología en la práctica.

El proceso radioterápico se divide en siete etapas: decisión terapéutica, localización, delineación de volúmenes, planificación, verificación postplanificación, sesión inicial y tratamiento diario. Esta división permite analizar el riesgo de forma estructurada, identificando en cada fase los posibles sucesos iniciadores y las defensas disponibles para prevenirlos, detectarlos o mitigar sus consecuencias.

Cada elemento del análisis se clasifica en cuatro niveles: frecuencia del suceso (alta, media, baja, muy baja), consecuencias sobre el paciente (muy altas, altas, medias, bajas), probabilidad de fallo de las defensas (alta, media, baja, muy baja) y nivel de riesgo resultante (muy alto, alto, medio, bajo).

La matriz tridimensional genera 64 combinaciones posibles que el software calcula automáticamente. La guía dedica especial atención a la gestión del riesgo. Una vez obtenidos los resultados, el servicio debe aplicar el principio ALARP (As Low As Reasonably Practicable) para priorizar las acciones de mejora. Las  medidas preventivas se ordenan según su eficacia, desde las más robustas (como enclavamientos automáticos o automatización de procesos) hasta medidas de menor fiabilidad, como la formación, pasando por los procedimientos y las verificaciones independientes. La guía desaconseja el uso de la asignación de culpas como medida correctora y subraya que las organizaciones deben adoptar una cultura de seguridad basada en la premisa de que errar es humano. En sistemas complejos, la seguridad no puede depender únicamente de la atención individual, sino que debe apoyarse en procesos bien diseñados, defensas eficaces y mecanismos de detección y corrección suficientemente sólidos.

3.1.1. Comparación con otras metodologías

El FMEA es el método de análisis proactivo más extendido en el ámbito sanitario, promovido por las sociedades profesionales de Estados Unidos, ASTRO y AAPM para la gestión de riesgos en radioterapia. La metodología MARRTA surge en parte como respuesta a las limitaciones estructurales del FMEA.

La diferencia más relevante es conceptual. En el FMEA, el riesgo asociado a un modo de fallo se valora normalmente mediante la combinación de frecuencia, gravedad y detectabilidad, pero la consideración de las defensas suele quedar oculta en la detectabilidad e incorporada de forma indirecta, a través de juicios de expertos que pueden ser variables entre equipos. En cambio, la metodología MARRTA identifica y analiza explícitamente las defensas existentes en el proceso, diferenciando entre barreras, reductores de frecuencia y reductores de consecuencias. De este modo, permite estimar el riesgo a partir de la secuencia completa de fallo y de la probabilidad de que las defensas previstas no actúen eficazmente.

Esta aproximación hace que el nivel de riesgo resultante sea más representativo del funcionamiento real del servicio y facilita la comparación entre procesos o centros con defensas diferentes. Además, reduce la dependencia de valoraciones subjetivas, al apoyarse en un modelo estructurado y en criterios previamente definidos.

Una segunda diferencia relevante es que MARRTA proporciona un modelo de riesgo genérico, específicamente desarrollado para radioterapia y fácilmente adaptable a cada servicio. Por el contrario, la aplicación del FMEA suele requerir la construcción del análisis desde cero, con una participación más intensa de expertos en análisis de riesgos y una mayor carga metodológica para los equipos clínicos. Esto puede dificultar su uso sistemático en la práctica diaria de los servicios de radioterapia.

3.2. Modelo de errores y fallos potenciales

El modelo es el catálogo de referencia de los errores y fallos potenciales identificados por el grupo de trabajo en un servicio genérico de radioterapia con técnicas avanzadas. No es prescriptivo: cada servicio debe adaptarlo a su propia realidad. La tabla 2 resume sus elementos principales.

Los 110 sucesos iniciadores se distribuyen entre las siete etapas: la localización (23 iniciadores) y el tratamiento diario (28) concentran la mayor parte. Este reparto tiene implicaciones directas sobre qué perfiles profesionales resultan más críticos: los TSRTyD son los profesionales más directamente implicados en esas etapas, y gran parte de las defensas dependen precisamente de sus protocolos de trabajo y su formación.

Un resultado importante es que el 86 % de los sucesos iniciadores son errores de origen humano, principalmente atribuibles a distracciones, interrupciones, comunicación deficiente y formación insuficiente. Aun así, cuando se aplican todas las defensas identificadas, ninguna secuencia (conjunto formado por el suceso iniciador y sus barreras) alcanza nivel de riesgo alto o muy alto. Las 13 secuencias con riesgo medio corresponden a situaciones en las que las defensas son fundamentalmente procedimentales o manuales: gestión de cambios en el plan, colocación de bolus, manejo de interrupciones del tratamiento o fallos de sistemas automáticos de corrección de isocentro.

3.3. Software MARRTA

El software MARRTA es la herramienta que integra la metodología y el modelo en una aplicación de escritorio multiplataforma, compatible con Windows y macOS. Su arquitectura permite tanto a equipos que se inician en el análisis de riesgos como a servicios con experiencia previa realizar estudios completos, documentados y reproducibles, sin conocimientos específicos más allá de una formación básica en la metodología, o el seguimiento detallado de la guía publicada.

3.3.1. Funcionalidades principales

La tabla 3 recoge las funcionalidades principales del software en su versión 2.1.1.

3.3.2. Flujo de trabajo

El flujo habitual comienza con la carga del modelo de referencia, que el software importa directamente desde el archivo distribuido con la Guía. El equipo de análisis del servicio, que idealmente debe estar formado, al menos, por un oncólogo radioterápico, un radiofísico y un técnico, revisa los sucesos iniciadores uno por uno, marca los aplicables y ajusta los parámetros de frecuencia, consecuencias y robustez de las defensas a la realidad del servicio. El software recalcula el perfil de riesgo en tiempo real, lo que facilita la discusión en equipo y permite evaluar de inmediato el impacto de añadir o reforzar una barrera. Al final, se genera un informe completo que documenta el estudio y sirve de base para el programa de gestión del riesgo del servicio.

Una funcionalidad especialmente valiosa es el análisis de importancia de las defensas. Para cada suceso iniciador, el software permite identificar cuáles son las barreras y reductores más influyentes en el nivel de riesgo final: aquellas cuya eliminación o degradación tendría mayor impacto sobre el perfil del servicio. Este análisis es fundamental para priorizar recursos: no todas las defensas tienen el mismo peso, y conocer cuáles son las más críticas permite orientar las inversiones en seguridad hacia donde realmente marcan la diferencia.

3.3.3. Flexibilidad de uso

La última versión incorpora un motor de scripting integrado que permite interactuar con el modelo de forma programática mediante JavaScript o Python. Desde el editor de scripts el usuario puede automatizar tareas repetitivas, generar análisis personalizados, extraer datos en formatos específicos o aplicar modificaciones masivas al modelo de forma controlada. La API de scripting expone el modelo completo (etapas, sucesos iniciadores, defensas y resultados de riesgo) y permite tanto la lectura como la escritura de valores, abriendo la puerta a flujos de trabajo avanzados como la comparación automatizada de escenarios o la generación de informes personalizados en formatos externos.

Para facilitar la transición desde SEVRRA, MARRTA incluye un importador que permite cargar estudios anteriores y continuar su actualización. También es posible importar modelos desde Excel, lo que facilita la incorporación de servicios con estudios previos en formatos manuales. Los estudios se almacenan en archivos de base de datos que pueden compartirse entre servicios para facilitar la colaboración o el contraste de modelos entre centros.

Aunque el modelo de referencia se centra en la radioterapia con técnicas avanzadas, la arquitectura del software es suficientemente flexible como para permitir crear, gestionar y calcular modelos de riesgo basados en la metodología de matrices de riesgo para su uso en braquiterapia, medicina nuclear terapéutica o intervencionismo.

3.3.4. Software libre y flexible

Una de las decisiones más relevantes del proyecto fue publicar el software como herramienta de libre acceso y con código abierto, distribuida a través de un repositorio público en GitHub (https://github.com/risk-marrta/MARRTA). Esta elección responde a la convicción de que la comunidad de usuarios permitirá mejorar el software y la creación de nuevos modelos de riesgo para otras prácticas clínicas.

El modelo de distribución libre facilita la sostenibilidad a largo plazo. El repositorio público permite que cualquier profesional o institución pueda reportar incidencias, proponer mejoras o contribuir directamente al desarrollo. Esta dimensión colaborativa conecta con la cultura de aprendizaje y mejora continua que la propia metodología promueve: del mismo modo que un servicio aprende de sus propios incidentes y de los de otros centros, la comunidad de usuarios de MARRTA puede aprender colectivamente y mejorar las herramientas comunes.

La flexibilidad es el segundo eje. MARRTA no impone un modelo único: el modelo de referencia es una base de partida que cada servicio adapta a su contexto. El motor de scripting lleva esta flexibilidad más allá de la personalización del modelo, permitiendo a los usuarios más avanzados construir flujos de trabajo a medida e integrar el análisis de riesgos con sus sistemas de gestión de calidad existentes.

Finalmente, la vocación de generalidad apunta hacia un futuro en el que MARRTA pueda convertirse en la plataforma de referencia para el análisis proactivo de riesgos en todo el medio sanitario con radiaciones ionizantes.

4. Conclusiones

El proyecto MARRTA ha dado lugar a un sistema coherente y completo para el análisis proactivo de riesgos en radioterapia con técnicas avanzadas. Este sistema se articula en tres productos complementarios: una guía metodológica, que describe cómo realizar el análisis; un modelo de referencia, que recoge los errores y fallos más relevantes junto con sus defensas asociadas; y un software de libre acceso, que integra ambos elementos y automatiza los cálculos. La participación de la SEFM, la SEPR, la SEOR, la AETR y el CSN, y la colaboración del Ministerio de Sanidad refuerzan el carácter representativo del proyecto y aseguran que el resultado incorpore las principales perspectivas profesionales implicadas en la seguridad de los tratamientos radioterápicos.

Los resultados del análisis de referencia son en sí mismos reveladores: cuando todas las defensas identificadas están en vigor, ninguna secuencia del proceso alcanza nivel de riesgo alto o muy alto. Las trece secuencias con riesgo medio residual señalan con precisión los procesos manuales y las dependencias tecnológicas que merecen mayor atención en los programas de mejora. El dato de que el 86 % de los sucesos iniciadores sean de origen humano ofrece una guía de actuación: apunta hacia la carga de trabajo, las condiciones de concentración, la comunicación entre profesionales y la formación como los factores con mayor potencial de mejora. Este dato señala, una vez más, que la seguridad de los pacientes es sobre todo una cuestión organizativa y cultural.

La metodología de matrices de riesgo aporta una ventaja importante respecto a enfoques más clásicos, como el FMEA, al no limitarse a identificar modos de fallo, sino incorporar de forma explícita la valoración de las defensas existentes. Esta diferencia es esencial para la gestión práctica del riesgo: dos servicios con los mismos errores potenciales pueden presentar perfiles de riesgo muy distintos si sus barreras, reductores de frecuencia y reductores de consecuencias no son equivalentes. Por ello, un método que analiza las defensas permite orientar las acciones de mejora hacia los puntos donde realmente pueden producir un mayor impacto.

La radioterapia es ya una modalidad terapéutica altamente segura. MARRTA aspira a reforzar aún más esa seguridad, poniendo al alcance de todos los servicios, con independencia de su tamaño o recursos, herramientas que les permitan conocer sus propios riesgos y actuar sobre ellos de forma sistemática, trazable y documentada. Con el respaldo de las sociedades profesionales, el apoyo institucional y la colaboración activa de los usuarios, el proyecto cuenta con una base sólida para seguir evolucionando y consolidarse como una herramienta de referencia en la mejora continua de la seguridad en radioterapia.

Agradecimientos

El grupo de trabajo MARRTA desea expresar su gratitud a los dieciocho servicios de radioterapia que participaron en el programa piloto y cuyos comentarios enriquecieron sustancialmente el modelo. El proyecto contó con el apoyo financiero de las Ayudas a la Investigación Ignacio H. de Larramendi (Fundación MAPFRE) y la financiación parcial de SEFM, SEPR y SEOR para el desarrollo del software. El CSN proporcionó apoyo institucional sostenido a lo largo de toda la vida del proyecto. La AETR contribuyó de forma determinante a que el modelo refleje la realidad operativa desde la perspectiva de los técnicos superiores en radioterapia y dosimetría.